Всероссийский союз пациентов раскритиковал идею частичного возврата к модели сметного финансирования учреждений здравоохранения. Внесенный правительством в Госдуму законопроект выводит федеральные медцентры из-под контроля страховых компаний и переподчиняет их ФОМС. Нововведение может привести к еще большей забюрократизированности и ограничению прав пациентов.
Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулёв считает рискованным переход к сметно-распределительной модели финансирования федеральных медицинских организаций и подчинению их напрямую ФОМС. По его мнению, это может привести к снижению доступности и качества медицинской помощи. Об этом он сообщил в интервью «МВ».
В Госдуму внесен проект о внесении изменений в федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании». Сейчас он обсуждается в комитетах по охране здоровья и по бюджету и налогам. Замечания и предложения принимаются до 15 октября. Проект предлагает расширить список участников обязательного медицинского страхования и к территориальным фондам, страховым и медицинским организациям добавить Федеральный фонд ОМС.
Раньше застрахованный имел право выбрать медицинскую организацию из участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья. В новой редакции этот пункт стал в несколько раз длиннее и тяжелее в исполнении. Застрахованный теперь имеет право на выбор медицинской организации из числа тех, что участвуют в реализации терпрограммы ОМС в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, а также на выбор федеральной медицинской организации, при наличии направления лечащего врача, выданного в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Это далеко не самые важные новеллы, которые вынесены на обсуждение.
«Изменения предполагают переход в сторону сметно-распределительной системы, что идет вразрез с развивавшейся многие годы страховой моделью, — комментирует Юрий Жулёв. — Ее главным преимуществом является ответственность страховой медицинской организации за качество медицинской помощи, которую получает застрахованный, а равенство медучреждений гарантировано правом свободного выбора для пациента медицинской организации».
Налицо и потенциальный конфликт интересов, ведь ФОМС и медучреждения подчиняются Минздраву, отмечает спикер. И фонду потребуется дополнительно создать структуру для контроля защиты прав пациентов, фактически дублирующую функционал страховых медицинских организаций.
«Есть риск, что регионы бросятся вычерпывать объемы федеральной помощи, а получение направления в рамках региональных квот для пациентов будет сопряжено с бюрократическими препонами, — прогнозирует Жулёв. — Региональные власти сделают все возможное, чтобы не превысить эти квоты».
Выведение федеральных медучреждений в отдельную группу, которую не смогут проверять страховые медицинские организации, может обесценить труд последних лет по развитию независимой экспертизы и формированию института страховых представителей, полагает эксперт.
«Пока пациентское сообщество не получило ответ на свой главный вопрос – как в новых условиях будет гарантировано соблюдение прав пациентов, обращающихся за медицинской помощью», – резюмировал сопредседатель Всероссийского союза пациентов.
Экспертов беспокоит недофинансирование программы Минздрава по обеспечению больных. Российские пациентские организации пожаловались Владимиру Путину на перебои с поставками важнейших лекарств для неизлечимо больных, предложив на 21 млрд руб. увеличить финансирование соответствующей программы Минздрава.
Фото: Кирилл Брага / РИА Новости
В 2020 году россияне с неизлечимыми заболеваниями столкнулись с перебоями в обеспечении лекарствами по программе «14 высокозатратных нозологий». Об этом говорится в коллективном обращении 16 общественных пациентских организаций на имя президента Владимира Путина, премьера Михаила Мишустина, министра здравоохранения Михаила Мурашко и министра финансов Антона Силуанова (документ есть у РБК), направленном всем адресатам на прошлой неделе.
Под обращением стоят подписи как представителей сообществ пациентов, которые участвуют в программе «14 ВЗН», так и других обществ помощи больным. Среди них Всероссийский союз пациентов, общественная организация «Содействие больным саркомой», Российская ревматологическая ассоциация «Надежда», благотворительный фонд «Семьи СМА», Всероссийское общество онкогематологии «Содействие», общественная организация «Помощь больным муковисцидозом», общественная организация нефрологических пациентов «Нефро-Лига» и другие.
Пресс-секретарь президента Дмитрий Песков не ответил на запрос РБК. В пресс-службе правительства РБК сообщили, что письмо поступило и находится в обработке.
Какие проблемы испытывают неизлечимо больные
Нынешняя ситуация с финансированием программы «14 ВЗН» вызывает тревогу, говорится в обращении. Минздрав сумел сэкономить миллиарды рублей благодаря централизованным закупкам, что позволило увеличить их объем, но это не спасает ситуацию, утверждают авторы документа.
Ключевая проблема, пишут они, — недофинансирование закупок лекарств с переходящим трехмесячным запасом на следующий календарный год. Ранее Минздрав формировал закупки лекарств с расчетом на 12 + 3 месяца. Таким образом, была возможность обеспечивать препаратами вновь выявляемых пациентов в регионах в течение года, а остаток использовался в первые месяцы следующего года. Начиная с 2018 года эта практика была прекращена.
Как сообщила РБК директор департамента лекарственного обеспечения Минздрава Елена Максимкина, министерство вынуждено было отказаться от этой схемы обеспечения из-за ежегодного увеличения числа пациентов. «Сейчас эти остатки нулевые. У нас шло увеличение пациентов, и в течение последних лет не было финансирования переходящего остатка. Но благодаря тому что бюджет формируется на три года, мы осуществляем закупки за счет бюджета следующего года [для обеспечения пациентов в начале 2021 года]», — пояснила она.
Результатом отмены закупок с переходящим остатком стали перебои в обеспечении пациентов в феврале—марте на протяжении двух последних лет, пояснил РБК президент Общероссийской общественной организации инвалидов — больных рассеянным склерозом Ян Власов. Он также отметил, что некоторые инновационные препараты не попадают в программу «14 ВЗН» из-за установленного потолка финансовых трат. «Самые инновационные препараты для лечения стоят дорого, количество новых пациентов растет, но бюджет существенно не возрастает. Кроме того, программа пополняется орфанными (редкими) заболеваниями, которые финансово полностью не обеспечиваются. В результате бюджет программы находится в дефиците», — говорит он.
В пользу возвращения схемы закупок с переходящим остатком в разговоре с РБК высказался и другой подписант обращения, президент Всероссийского общества гемофилии Юрий Жулев. Она позволяла быть уверенным, что пациент получит лекарство, говорит Жулев. «Сейчас Минздрав объявляет аукционы с учетом оплаты в будущем году. Если аукционы не состоятся — нас ждут серьезные перебои», — прогнозирует он.
Пациентские организации в письме также обращают внимание на общее увеличение потребности в лекарствах в рамках программы Минздрава. Это связано с ростом федерального регистра пациентов, произошедшим за счет увеличения продолжительности жизни, увеличением дозировок или переходом на терапию более дорогими препаратами в случае осложнения формы ранее выявленного заболевания.
При этом в обращении отмечается, что реализация существующих в программе гарантий позволила улучшить качество и продолжительность жизни больных, сократить количество госпитализаций, значительная часть пациентов смогла интегрироваться в общество.
В итоге авторы просят Минздрав возобновить закупки лекарств для программы «14 ВЗН» с переходящим трехмесячным остатком, а также увеличить ежегодное финансирование с учетом такой закупки на 21 млрд руб. По словам Власова, эта цифра складывается из расчетов, сделанных на основании опросов пациентов и анализа ситуации в регионах. «Мы знаем, какие заявки сделали региональные министерства здравоохранения, и знаем, что они выполнены лишь на 75%», — говорит он.
Какова позиция министерств
В Минздраве в ответ на запрос РБК пояснили, что объемы поставок лекарственных препаратов определяются с учетом клинических рекомендаций и средней курсовой дозы лекарства исходя из ежемесячной потребности больных и необходимости формирования запаса на 15 месяцев. «Вместе с тем бюджетные ассигнования федерального бюджета в 2018–2020 годах на закупку лекарственных препаратов по ВЗН были предусмотрены только на увеличение численности 14 ВЗН, без учета формирования переходящего остатка», — отметили там. В Минздраве также добавили, что считают целесообразным поддержку финансирования переходящего остатка.
В Минфине напомнили, что проект бюджета на предстоящую трехлетку предусматривает выделение следующих средств на программу «14 ВЗН»: в 2020 году — 61,8 млрд руб., на 2021 год заложено 64,3 млрд руб., на 2022 год — 66,9 млрд руб. Кроме того, добавляют в ведомстве, с 2021 по 2023 год будет ежегодно выделяться более 60 млрд руб. на лечение детей, страдающих орфанными заболеваниями, эти средства появятся после введения с 1 января 2021 года НДФЛ по ставке 15% для россиян, зарабатывающих свыше 5 млн руб. в год.
На вопрос о том, считает ли министерство необходимым увеличить ежегодное бюджетное финансирование программы на 21 млрд руб. с учетом переходящих остатков, в пресс-службе Минфина не ответили.
Авторы Егор Губернаторов, Юлия Старостина При участии Наталья Галимова
Сегодня ни одно современное многопрофильное медицинское учреждение не обходится без штатного пластического хирурга: стандарты эстетической медицины становятся нормой для смежных областей, в которых требуется реабилитация пациентов. Реконструктивный и пластический хирург Владимир Ивашков рассказывает о трендах современной пластической хирургии и реконструктивных операциях, в результате которых пациенты после тяжелых травм и калечащих медицинских вмешательств возвращаются к нормальной жизни.
Тренды современной пластической хирургии
Сейчас в моде естественность, а значит, подтянутые спортивные тела, причем не только у женщин, но и у мужчин. Никто уже не ставит себе чересчур большие импланты в погоне за пышными формами. Все больше хирургов используют метод липоскульптурирования фигуры: когда жир убирают оттуда, где он не нужен, и закачивают, например, в ягодицы или грудь. Таким образом за несколько часов врач создает в буквальном смысле новые формы.
Проведение нескольких манипуляций за одно хирургическое вмешательство — еще один тренд. Доказано, что влияние двух- и четырехчасового наркоза на организм человека примерно одинаковое, поэтому врачи разработали многочисленные эстетические комплексы. Например, за одну операцию под общим наркозом делается липосакция, абдоминопластика (подтяжка живота. — Прим. ред.) и подтяжка груди или коррекция век и формирование спортивного живота у мужчин.
Владимир Ивашков Фото: Пресс-служба «Медси»
Реконструктивная хирургия — незаменимый этап реабилитации
Пластическая хирургия чаще всего ассоциируется с исправлением эстетических несовершенств: формы носа, век, ушей, коррекцией груди. На самом же деле сегодня без пластической хирургии невозможно представить лечение пациентов после онкологических заболеваний или сложных травм.
У меня был пациент, который при попытке суицида выстрелил себе в подбородок снизу, потому что такой способ часто показывают в кино. Пуля разрушила его лицо, а мозг был не поврежден. Пациент остался жив, но обезображен. Лицо в буквальном смысле пришлось создавать заново. Какие-то части тела, как челюсть и нос, я сформировал из собственных костей пациента. Другие были напечатаны из титана на специальном 3D-принтере.
Еще одна масштабная область применения методик пластической хирургии — онкология. Вместе с опухолью врачи нередко удаляют большие фрагменты органов: груди, пищевода, костей, челюсти, черепа и проч. Без должной реабилитации пациент, избавившись от опухоли, может на всю жизнь остаться инвалидом с искалеченным телом. Многие женщины после мастэктомии вынуждены жить с одной грудью, а мужчины после удаления пищевода не могут самостоятельно питаться.
Если при лечении рака человеку удалили желудок, методики реконструктивной хирургии помогают из тканей кишечника сформировать новый орган, который будет выполнять функции утраченного. Если пациентке удалили грудь при лечении рака молочной железы, из жировых тканей с живота или бедер можно сформировать новую, ничуть не хуже здоровой. Прозвучит невероятно, но после таких операций фигура женщины часто становится даже привлекательнее, чем была до операции. Ведь за одно вмешательство врачи не только воссоздают грудь, но и убирают излишки жира, восстанавливают талию и делают подтяжку здоровой груди, чтобы она была симметрична с новой.
Пластическая и реконструктивная хирургия очень похожи. Разница между ними в том, что при пластических операциях манипуляции проводятся на здоровых тканях у здоровых людей, а при реконструктивных вмешательствах восстанавливаются удаленные и поврежденные органы пациентов.
Фото: Пресс-служба «Медси»
О лечении тех болезней, которые до сих пор считаются неизлечимыми
Врачи научились успешно лечить многие онкологические заболевания, в том числе рак молочной железы — самый распространенный вид злокачественных опухолей у женщин. Но этого мало. Теперь мы учимся лечить последствия такой терапии.
К сожалению, в 85% российских медучреждений при удалении опухоли в груди удаляют еще и 20–30 ближайших подмышечных лимфатических узлов. Врачи делают это, чтобы исключить возможность распространения метастазов. Это классическая процедура, хотя и устаревшая.
Более современный подход — удаление сторожевых лимфоузлов. Во время операции хирург убирает два-три лимфоузла, расположенных ближе всего к опухоли, и отправляет их на срочное исследование. Если эти узлы здоровы, значит, метастазов нет и в остальных, так что удалять их не нужно. Такой подход используется в крупных российских клиниках, но до сих пор является скорее исключением, нежели обычной практикой.
После потери всех подмышечных лимфоузлов у пациента нарушается циркуляция лимфы в организме. В результате может возникнуть лимфостаз — состояние, при котором лимфатическая жидкость накапливается в руке и образует отек, который со временем увеличивается. Лимфостаз причиняет пациентам огромный дискомфорт: они не могут нормально пользоваться рукой, им трудно подобрать себе одежду. Позже разница в объеме рук становится настолько ощутимой, что женщины отказываются от социальной жизни, уходят с работы.
Фото: Пресс-служба «Медси»
Существует миф о том, что лимфостаз неизлечим. Это мнение распространено даже среди врачей. Многие пациенты после удаления опухоли приходят к доктору с жалобой на то, что у них отекает рука или нога, а им говорят: «Злокачественного образования нет, а это последствия лечения. К сожалению, надо с этим жить». Однако жить с отеками очень тяжело. По моему опыту, лимфостаз беспокоит женщин после лечения рака молочной железы даже больше, чем отсутствие груди.
На самом деле помочь таким пациентам можно. Я использую современное хирургическое лечение лимфостаза, когда в те зоны, где лимфоузлы были удалены, пересаживается по несколько лимфоузлов из других частей тела. Потеря двух-трех узлов из здоровых зон, где их 20–30 штук, организму никак не повредит, а зоне, оставшейся без лимфоузлов, вернет нормальные функции.
После нескольких лет практики я понял, как можно одновременно вернуть женщинам удаленную грудь и вылечить лимфостаз — так появилась моя авторская методика BRANT. Аббревиатура расшифровывается как Breast Reconstruction and Node Transplantation — «реконструкция груди и трансплантация лимфатического узла». Операция помогает вылечить даже самые запущенные стадии лимфостаза.
Я лечил пациентку, у которой рука с лимфостазом была примерно в шесть раз больше в обхвате, чем здоровая. Больной конечностью никак нельзя было пользоваться, ее приходилось возить на тележке. До прихода ко мне эта пациентка даже задумывалась о суициде, потому что устала жить с такой рукой. После лечения женщина вернулась к нормальной жизни: устроилась на работу в прачечную и записалась на танцы. Кроме того, сейчас она спокойно покупает себе нормальную одежду.
Фото: Пресс-служба «Медси»
Как проходят операции по методике BRANT
За операцией ко мне приезжают пациентки, у которых была удалена грудь год, три и даже десять лет назад. Новую железу я формирую из тканей живота или бедер, а донорские лимфоузлы беру из паховой или подбородочной области.
Несмотря на то что эта сложнейшая микрохирургическая операция длится довольно долго — около восьми часов, специальных противопоказаний к ней нет. Они такие же, как к любому другому плановому хирургическому вмешательству. Период восстановления после процедуры довольно краткий: от трех до семи дней пациенты находятся в больнице, до выхода на работу придется подождать неделю, а до первого посещения спортзала — около месяца.
Специалистов и клиник, в которых можно выполнить операцию по методике BRANT, в России единицы, хотя постепенно ситуация улучшается. В больнице обязательно должна быть хорошая реанимация и врачи-реаниматологи, а также реабилитологи, дорогостоящее оборудование, например, мощный операционный микроскоп. К сожалению, далеко не все клиники могут позволить себе такую технику.
Еще сложнее дело обстоит с квалифицированными микрохирургами. Диаметр лимфатических сосудов, которые врачи сшивают с веной для восстановления лимфотока, около 0,5 миллиметра. Для сравнения: у кровеносных сосудов — около 2 миллиметров. Так что инструменты и шовный материал для работы с ними тоже требуются особенные, и хирург должен уметь с ними работать. Таких специалистов среди всех российских хирургов не более 0,01%.
Элементы метода BRANT применяются в лечении лимфостаза и у мужчин. Кроме пересадки узлов, можно выполнить еще и подтяжку живота или липосакцию. Мужчины сейчас тоже хотят быть стройными и ухоженными.
Фото: Пресс-служба «Медси»
Реконструктивные операции у детей
Дети, к сожалению, тоже страдают от онкологических заболеваний. Риск развития саркомы — опухоли костей или мягких тканей — у детей (особенно подростков) намного выше, чем у взрослых. Удаление кости руки или ноги с последующим нарушением функции конечности — огромная травма для ребенка, в том числе и психологическая. Ребенок растет, а оперированная конечность уже нет. Кроме того, есть заболевания, которые локализуются в ротовой полости и требуют удаления твердого неба или даже челюсти. Это означает потерю функций глотания, самостоятельно дыхания и речи.
У меня была пациентка 14–15 лет с костной опухолью, которой полностью удалили локтевую кость, а затем полностью восстановили ее из фрагмента малоберцовой кости, взятого из ростковой зоны. Это значит, что новая кость будет расти вместе с тем, как растет ребенок. С костным фрагментом был пересажен и кровоснабжающий сосуд, так что кость полностью прижилась на новом месте. Все это было сделано благодаря сложнейшим техникам реконструктивной хирургии. Сейчас у этой девушки все хорошо, она учится в университете и занимается оригами. Мелкая моторика ее руки была сохранена настолько, что она может даже складывать мельчайшие фигурки из бумаги.
К счастью, достижения медицины сегодня позволяют не только удалять злокачественные образования, но и устранять последствия хирургического вмешательства. Удаление органа без последующей реабилитации сегодня не воспринимается пациентами как что-то нормальное. Теперь это рассматривается как калечащая операция, которой можно избежать. Я считаю это хорошим, правильным трендом: пациенты требуют от современной медицины лучших решений, и врачи сегодня способны проводить операции, которые обеспечат пациентам полное восстановление даже после самых сложных медицинских вмешательств.
Станция «Каширская» Замоскворецкой линии московского метро с 12 сентября изменит режим работы. Поезда из центра не будут там останавливаться, сообщает пресс-служба столичного метро.
«На станции «Каширская» Замоскворецкой линии с 12 сентября 2020 года до 25 января 2021 года не будут останавливаться поезда, следующие из центра», – отмечается в сообщении.
На станции будут проводить работы для ее интеграции с Большой кольцевой линией. Для выполнения этих работ будет закрыта платформа в сторону станции «Кантемировская», проезда проедут ее без остановки. Кроме того, закроют выходы 1-2 со станции «Каширская». Выходы 3-4 будут открыты для пассажиров.
Чтобы доехать до «Каширской» из центра, пассажиры смогут проехать мимо нее до «Кантемировской» и пересесть на поезд в обратную сторону.
Чтобы доехать до Каширской из центра,проезжайте мимо неё до Кантемировской и пересаживайтесь на поезд в обратную сторону.
Чтобы поехать с Каширской на юг,проезжайте до Коломенской и пересаживайтесь на поезд в обратную сторону.
Закрыты выходы 1-2. Пользуйтесь выходами 3−4 и подземными переходами через Каширское шоссе.
В понедельник, 17 августа, завершится общественное обсуждение проекта порядка оказания медпомощи при онкологических заболеваниях. Документ жестко регламентирует маршрутизацию пациентов, устанавливая перечень заболеваний, виды диагностики и лечения и самое главное список медорганизаций в регионе и за его пределами. В случае принятия документа с 2021 года на эти списки придется ориентироваться и пациентам, которые и сейчас сталкиваются с трудностями, пытаясь реализовать свое право на выбор места лечения по ОМС.
Ознакомиться с документом и оставить свой отзыв можно ЗДЕСЬ.
Первая версия проекта документа, судя по названию основного файла, появилась 27 мая, однако в его свойствах указано, что он создан Андреем Москалевым 10 июня. Приложения и карточка законопроекта датированы 3 августа. Когда именно появился проект на федеральном портале проверить независимыми инструментами (например, через кэш Google) не удалось.
Авторы документа поясняют, что он появился в соответствии с планом мероприятий по реализации механизма «регуляторной гильотины» и устанавливает правила организации оказания медицинской помощи взрослым, больным онкологическими заболеваниями с диагнозами, входящими в рубрики С00–С99 и D00–D09 МКБ-10.
Требования к организации маршрутизации пациентов прописаны в проекте отдельным пунктом. Согласно ему, региональные органы власти в сфере охраны здоровья утверждают порядок маршрутизации пациентов «на территории субъекта». А именно:
– перечень профильных медорганизаций и структурных подразделений, осуществляющих диспансерное наблюдение «в разрезе видов условий и форм оказания медицинской помощи и их адреса»;
– распределение населения региона между местными медорганизациями, оказывающими первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара;
– перечень видов и методов лечения онкологических заболеваний, при которых медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, расположенных на территории этого региона;
– перечень заболеваний, видов диагностики и методов лечения, при которых пациент направляется для оказания медицинской помощи за пределы региона, но с указанием конкретных медорганизаций, в которые осуществляется маршрутизация;
– перечень заболеваний, при которых обязательны телемедицинские консультации в формате «врач-врач», в том числе с федеральными медцентрами.
Специальный регламент по маршрутизации позволит региональным властям взять под контроль систему направления пациентов на лечение и межтерриториальных расчетов. Хотя, в соответствии с 323-ФЗ и 326-ФЗ, пациент может не просто выбрать место лечения, но и получить направление по форме №057/у-04 от своего лечащего врача в независимости от места прикрепления и жительства. А медучреждение не вправе отказать в медпомощи, но такие ситуации случаются: например, если нет направления и/или медорганизация не получила объемы медпомощи от терфонда ОМС.
Проект порядка коррелирует с планами Минздрава начать так называемый процесс территориального планирования, главным промоутером которого выступает министр здравоохранения Михаил Мурашко. Согласно постановлению Правительства РФ №997 от 6 июля 2020 года, регионы должны разработать и утвердить «оптимальные схемы территориального планирования, включающие карты размещения объектов здравоохранения, обеспечивающих доступность медицинских организаций, и маршрутизацию пациентов в соответствии с порядками оказания медицинской помощи» до 1 октября. Первым таким порядком, на который смогут опереться региональные власти, таким образом, может стать предложенный Минздравом проект по онкологии.
Предлагаются новшества и в правилах организации отдельных структурных подразделений медорганизации, оказывающей онкологическую помощь. Например, отделение противоопухолевой лекарственной терапии может быть организовано при наличии в медицинской организации «расположенных в пределах имущественного комплекса, функционально и технологически» объединенного с отделением отделения реанимации и интенсивной терапии или отделения анестезиологии-реанимации (с палатами реанимации и интенсивной терапии).
Кроме того, в коечном фонде медорганизации, в которой планируется развернуть отделение радионуклидной диагностики и терапии, должно быть не менее 120 коек, считают в Минздраве. В пока действующем порядке (приказ Минздрава РФ №915н от 15 ноября 2012 года) таких требований нет.
