Редкие опухоли составляю 20% случаев среди всех онкологических заболеваний. Проблему диагностики и лечения редких типов опухолей обсудили специалисты из России и Европы 25 июня в рамках международного онкологического форума «Белые ночи» на сессии Европейской школы онкологи «Как оптимально лечить редкие опухоли».
К редким типам опухолей относятся те онкологические заболевания, которые встречаются менее, чем в 6, по некоторым источникам, менее, чем в 2 случаях на 100 000 человек в год. К редким типам опухолей относятся около 200 видов рака.
В Европе 4,3 млн человек страдают редкими видами онкологических заболеваний, ежегодно выявляется более 500 тыс новых случаев – такие данные получены в результате популяционного исследования RARECAREnet.
— Врачи нечасто встречаются с этими опухолями, поэтому могут испытывать трудности и с точки зрения диагностики, и с точки зрения выбора лечения, — рассказал в ходе сессии Владимир Михайлович Моисеенко, д.м.н., профессор, руководитель Санкт-Петербургского клинического научно-практического центра специализированных видов медицинской помощи. — На сегодняшний день мы имеем ряд проблем, связанных с редкими опухолями. Прежде всего – поздний или неверный диагноз. Вторая проблема – отсутствие доступа к качественной медицинской помощи, поскольку эксперты по этим опухолям сконцентрированы в крупных онкологических центрах. И третья – очень ограниченное количество клинических исследований, что также затрудняет принятие решения о том или ином виде лечении, ведь у врачей просто не хватает научных данных.
Как отметила Annalisa Trama — специалист по эпидемиологии рака, старший научный сотрудник IRCCS National Cancer Institute and University of Milano — частота встречаемости редких опухолей сопоставима в России и в мире.
— Встречаемость 140 типов редких опухолей в популяции составляет менее 0,5%. Ежегодно количество случаев редких типов рака растет, – подчеркнула Annalisa Trama, старший научный сотрудник IRCCS National Cancer Institute and University of Milano.
Специалисты выделяют 12 основных групп редких видов злокачественных новообразований: 1. Детские опухоли 2. Гемобластозы 3. Саркомы 4. Нейроэндокринные опухоли 5. Опухоли эндокринных желез 6. Опухоли грудной клетки 7. Опухоли головы и шеи 8. Опухоли центральной системы 9. Редкие опухоли пищеварительной системы 10. Редкие опухоли мужской репродуктивной системы 11. Редкие опухоли женской репродуктивной системы 12. Редкие опухоли кожи и меланома внекожных локализаций
— При большинстве типов редких опухолей 5-летняя выживаемость не превышает 50%. В первую очередь это обусловлено качеством диагностики: при редких опухолях требуется детальное, а часто и повторное гистологическое исследование, — рассказала старший научный сотрудник IRCCS National Cancer Institute and University of Milano Annalisa Trama.
Она также отметила, что нехватка информации о лечении таких типов опухолей может быть решена совместными усилиями раковых регистров Европы.
Сессия «Как оптимально лечить редкие опухоли» была организована Европейской школой онкологии – независимой некоммерческой организацией, которая проводит образовательные мероприятия для онкологов в Европе. Доклады представили ведущие специалисты по лечении редких злокачественных новообразований из Милана (IRCCS National Cancer Institute and University of Milano) и Лондона (Mount Vernon Hospital, Watford and Barnet General Hospitals).
Года два назад наш коллега под псевдонимом «Икс» опубликовал краткую, но очень интересную заметку: «Взаимоотношение врача и больного. Заметки на бегу». Вот отрывки из неё: «Для меня работа врача представлялась, да и сейчас представляется, сродни работе учёного. Сбор фактов, анализ фактов, заключение на основе фактов. Лечение – практическая часть исследования, подтверждающая или опровергающая правильность сделанных выводов. Всякие понятия о неизбывном долге перед больным, о жертвенности профессии, о “клятве бегемота” исчезли в первый же год самостоятельной работы. Открытое мышление позволяет увидеть, что больной – это не субъект, а объект работы. Как для астронома – звезды. Или – для равновесия – для физика атомы. Ждет ли астроном от звезд благодарности как в моральном, так и в материальном плане? А физик или микробиолог? Нет, он изучает их, классифицирует, но не ругает и не обижается на них, и не требует с них мзды. Возможно, кто-то вознегодует, как мол так, главное для врача человечность, готовность без колебания отрезать у себя руку, чтобы пересадить её больному. Нет. Для меня главное – знания и умение. Чтобы врач не рыдал над моей болезнью, а принял те меры, которые диктуются современным состоянием медицины».
“А у меня всё прошло, спасибо вам!”
Чувствуется, что, хотя написана эта заметка «на бегу», но она выражает твердые убеждения автора, который гордится, что «режет правду матку». Автор полагает, что отношение врача к больным должно быть точно таким же, как у астронома – к звездам, то есть холодное, бесстрастное и спокойное. Не скрою, я придерживаюсь совершенно противоположных взглядов, но тема, затронутая автором, настолько важна, что моё возражение должно быть гораздо более обоснованным, чем просто ссылка на клятву Гиппократа или на моральные обязательства.
И вдруг я вспомнил, что примерно два года назад мне пришлось в моём уже очень преклонном возрасте (89 лет) снова побывать практическим врачом. Мне кажется, что описание этой встречи и последующие мои размышления о ней лучше всего изложат мою точку зрения на взаимоотношения врача и больного. После кончины жены я живу со своей дочерью, художницей по профессии. К ней пришла по делам её знакомая, тоже художница 65 лет. Они занимались вместе уже несколько часов, как вдруг гостья стала морщиться от боли.
– Что с тобой? – У меня уже месяца два боли в животе. – Давай, папа тебя посмотрит, ведь он врач!
Гостья не истощена, бледности нет, но на лице страдание. – Где же у вас болит? Она двумя ладонями «размазывает» по средней части живота с заходом в оба фланка. Это означает, что боль глубокая, висцеральная, ибо поверхностную, соматическую боль (в самой брюшной стенке) пациенты локализуют очень точно одним указательным пальцем. – И что же, болит каждый день? – Да. – Давно это у вас? – Месяца два или три. – Скажите, а боль непрерывная, с утра до ночи, или же час-два поболит, потом отпустит, а потом снова болит? – Да, бывают перерывы. Обычно боль от воспаления или при злокачественной опухоли постоянная, а вот боль с перерывами, цикличная, скорее говорит о связи с каким-то периодическим процессом, например, с пищеварением. – Что-нибудь эту боль облегчает, или, наоборот, усиливает? – Если поем, сразу становится легче. – А если вы голодны? – Тогда болит и ужасно хочется кушать. Это характерно для пептической язвы. Надо проверить. – Бывает изжога? – Да, часто. – А вы не пробовали питьевую соду? – Нет. Похоже на язвенную болезнь, но локализация болей не совсем типичная. Надо спросить о кишечнике. – Поносы, запоры, газы не беспокоят? – Нет, всё в порядке. – Не было у вас кала черного, как уголь или как деготь? – Нет. – Вы какие-нибудь лекарства принимаете? – Нет. – Ну, а что ваш доктор говорит? – Назначил колоноскопию и ультразвук, но я еще не записалась – очередь месяца два. Вдруг оживившись, добавляет робко: «Я с ужасом думаю о колоноскопии…» – Ну, а обычные анализы – кровь, моча? – Там всё в порядке…
Перехожу к исследованию живота. При этом не тычу пальцем, куда попало, не мну его, как тесто, а мягко и последовательно прощупываю все квадранты. Только так можно получить ценную информацию и заодно показать больной, что исследование сделано не для вида: доктор действительно что-то ищет! И не надо думать, что пациенты не в состоянии оценить качество нашей работы! Мы ведь и сами сразу отличаем работу любого мастера по отсутствию суеты, по его уверенности, по разумной и неторопливой последовательности всех его движений… Живот мягкий, безболезненный во всех отделах; никаких уплотнений нет; печень не увеличена; восходящая, нисходящая и сигмовидная кишки не раздуты, мягкие.
Закончив осмотр, я говорю больной. «Первое, что могу сказать – ничего плохого я не нашел, да и анализы у вас все хорошие, вы не худеете, аппетит есть. Так сказать, «один – ноль» в вашу пользу. Очень хорошо, что вы не курите: это еще один аргумент против злокачественной опухоли. Я думаю, что это, скорее всего, язва желудка или 12-перстной кишки. Раньше для проверки этого диагноза делали рентгеноскопию: больной выпивал бариевую кашицу, вроде сметаны, это очень легко и совершенно безболезненно. Теперь предпочитают гастроскопию, это гораздо проще, чем колоноскопия, которую вы так боитесь. Кстати, мне кажется, что колоноскопия вам не нужна. Попробуйте попросить вашего врача, чтобы он назначил вам рентген желудка. Ну, а если это теперь совсем вышло из моды, пусть сделают гастроскопию. Очень хорошо, что вам назначили ультразвуковое исследование. Но главное, для тревоги я не вижу никаких оснований… Попробуйте, когда у вас заболит, взять четверть чайной ложечки питьевой соды и запейте водой. Если вам станет легче через 3-4 минуты, это очень важный подтверждающий признак, обязательно расскажите об этом вашему врачу».
Гостья расцвела, поблагодарила меня, и они с моей дочерью продолжили свою работу. Часа через два она подходит ко мне и радостно говорит: «А у меня всё прошло, спасибо вам!» Через несколько дней она позвонила и опять сказала, что болей у неё нет. Через две недели она вновь приехала к дочери по своим делам, я повторно осмотрел её и снова не нашел ничего тревожного или нового. Она сказала, что соду принимать не пришлось – болей не было ни разу. На днях я специально позвонил ей. Оказывается, вот уже почти два года она чувствует себя хорошо. Изредка – примерно раз в месяц – у неё возникают несильные боли в животе, которые сразу проходят после приема четверти чайной ложечки питьевой соды. Поэтому больше к врачу она не обращалась, никаких лекарств не принимает. Аппетит хороший, стул нормальный.
Итак, у больной сразу и полностью исчезли боли в животе, которые мучали её каждый день вот уже несколько месяцев подряд. Облегчение наступило что-то уж очень быстро – через час или два после встречи с врачом. А ведь я ограничился только обычным расспросом и обследованием; никаких лекарств я больной не давал, и никаких лечебных манипуляций не делал. Все мои вопросы и действия были незамысловаты и не выходили за пределы того, чему обучают студентов на третьем курсе.
Поэтому объяснить такой благотворный и быстрый эффект можно только психотерапевтическим воздействием. В чем же состояла моя психотерапия? Я не стал расспрашивать больную о её детских обидах, о возможных конфликтах с родителями, о её первых сексуальных переживаниях, о деталях её семейной жизни, о её снах, – короче, о всём том, что многие психотерапевты считают очень важными компонентами своей работы. Не воспользовался я также ни гипнозом, ни медитацией. Пальпировал живот я тоже самым обычным образом. И вообще, в своей беседе я ни на йоту не выходил за рамки стандартного обследования обычного врача общей практики.
Единственный мой прием состоял в том, что буквально каждое мое слово и каждое действие было насыщено тем, что я называю неспецифической психотерапией. Быть может, мои размышления над статьей доктора Икс способствовали тому, что на сей раз я с особым вниманием наблюдал за всеми своими действиями – как бы со стороны – и старательно контролировал их непрестанную психотерапевтическую направленность. Приветливый тон моих слов, внимательное и сочувственное выражение лица, взгляд прямо в глаза больной, обстоятельный расспрос о деталях её жалоб, сосредоточенная и добросовестная пальпация – всё это, несомненно, создавало у этой измученной женщины впечатление, что она попала к знающему, внимательному и доброжелательному врачу. Конечно же, это успокаивало и ободряло её и делало особенно восприимчивой к тому, что я говорил.
Моё заключение, или напутствие тоже было полно доброжелательности и спокойствия. Я не скрыл от больной, что окончательный диагноз мне пока еще не ясен, но я не стал пугать её словами, что, дескать, пока я вообще не могу сказать ничего определенного, что надо подождать результатов всех исследований, ведь всё может быть, даже … ну вы сами понимаете… Короче, я не стал продлевать и подпитывать её тревогу, а, наоборот, постарался укрепить её надежду. Вместе с тем, тон моего заключения был достаточно откровенным и серьёзным. Я мягко подчеркнул необходимость некоторых дополнительных исследований, но больше для того, чтобы у больной не создалось впечатление, что я недостаточно серьезно отношусь к её болезни.
Иными словами, все мои чисто профессиональные действия имели две цели. С одной стороны, я, как любой врач, хотел разобраться, что за болезнь у моей подопечной. Но с другой стороны, все мои слова и действия ДО ЕДИНОГО были «одеты» в оболочку доброжелательности; все они имели целью незаметно и без нажима завоевать доверие пациентки, создать у неё впечатление, что она встретила опытного врача, который всякое повидал, знает, как справиться с любой трудностью и потому смотрит вперед с оптимизмом. Кроме того, все мои действия и даже сам тон моих слов были устремлены на то, чтобы незаметно приободрить больную, создать у неё впечатление, что никакой трагедии нет, что всё поправимо.
Важно отметить, что во время этой встречи я действительно не смог установить более или менее точный диагноз; у меня были только начальные, или предварительные предположения. Тем не менее, лечебный эффект был несомненным: у больной сразу и надолго исчезли боли. Вот почему я называю такую психотерапию неспецифичной: она оказывает свое благодетельное действие на любого пациента вообще и не зависит ни от характера болезни, ни от диагноза.
Несколько слов о быстром, почти мгновенном противоболевом эффекте этой терапии. Любой болевой сигнал поступает в головной мозг и вызывает реакции со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем. Но точно также этот сигнал обрабатывается и оценивается нашим сознанием: мы пытаемся понять, где болит, что болит, чем грозит эта боль, чем она вызвана, что надо сделать, чтобы уменьшить её или совсем освободиться от неё и так далее. Иными словами, в ощущении боли непременно присутствует также и элемент сознания. Чем больше психологический компонент боли, тем эффективнее оказывается психотерапевтическое воздействие на ощущение боли. Вот почему боль от ушиба пальца вызывает у нас не столь большую тревогу, как возникновение боли в области сердца – биологически несравненно более важного органа. Но в любом случае врачебное воздействие на ощущение боли не должно ограничиваться только применением фармакологических противоболевых средств.
“из всех пыток самая мучительная – это пытка ожиданием…”
Предвижу немедленный упрек «судей решительных и строгих»: имеет ли врач право сходу успокаивать и приободрять пациента, если еще нет хоть сколько-нибудь достоверного диагноза? А вдруг при дальнейшем исследовании обнаружится что-то очень плохое? Не значит ли это усыпить бдительность как пациента, так и врача?
Мой ответ на это действительно важное и принципиальное соображение заключается в следующем. Во-первых, практика показывает, что обычное клиническое обследование (расспрос + физикальное исследование) позволяет в подавляющем большинстве случаев поставить диагноз пусть и предварительный, пусть и приблизительный, но такой диагноз, который, как правило, новейшие инструментальные методы лишь подтверждают и уточняют.
В качестве второго аргумента приведу результаты интереснейшего исследования, проведенного в США (Am J Med 1989, Vol.86, р. 262-266). Авторы отобрали 1000 амбулаторных пациентов, которые стали жаловаться на появление одного из следующих четырнадцати симптомов: боль в груди, утомляемость, головокружение, головная боль, одышка, бессонница, отеки, боль в спине, боли в животе, онемение, импотенция, потеря веса, кашель и запор. Любой врач подтвердит, что такие жалобы особенно часто встречаются в амбулаторной практике. Все больные были тщательно обследованы и осмотрены повторно через 11 месяцев. Оказалось, что органическая причина жалобы была найдена только у ШЕСТНАДЦАТИ процентов (!). При этом повторный осмотр через одиннадцать месяцев позволил дополнительно выявить всего лишь еще одну органическую причину на каждые 10 случаев. Следовательно, эти столь частые жалобы имеют, большей частью (около 80%), неясную, но во всяком случае не органическую этиологию. Например, из 96 случаев болей в груди органическая причина была выявлена только в 11%, явно психологическая этиология была установлена в 6%, а в 83% причина так и осталась неизвестной. На 30 случаев болей в животе органическая причина была выявлена всего в 10%, а в остальных 90% причину найти так и не удалось…
Так стоит ли в таких обстоятельствах и дальше терзать несчастного больного тревогой от неизвестности, заставлять его не спать по ночам, а то и вызывать у него учащение приступов стенокардии в ожидании компьютерной томографии или другого исследования, которое можно будет сделать лишь через несколько недель из-за большой очереди? Кстати, А. А. Ахматова, после ареста её сына, многие годы добивалась его освобождения и говорила, что из всех пыток самая мучительная – это пытка ожиданием…
Это вовсе не значит, что позволительно вообще не доводить до конца разумное и добросовестное обследование; но почему же не приободрить человека уже загодя? Ведь опыт показывает, что шансы обнаружить опасную болезнь в этих условиях невелики. Кстати, нахождение органической причины еще вовсе не означает, что причина эта злокачественной природы. Любой амбулаторный врач общей практики подтвердит, что рак у своих пациентов он обнаруживает весьма редко, скажем два – три раза в год, хотя за этот период его посещают многие тысячи пациентов…
Мы нередко забываем, что первейшим долгом любого врача является облегчить страдание. А ведь страдание бывает не только при заболеваниях материального свойства. Очень часто оно бывает психологическим по своей природе. Любая болезнь вызывает не только боли и нарушение функций, но и тревогу, страх, отчаяние. Нередко это психологическое страдание оказывается даже горше, чем боль от травмы. Вот почему оказание психологической поддержки больному человеку должно входить в план любого лечения…
Здесь возникает еще более важный вопрос. Допустим, что эта неспецифическая психотерапия действительно успокаивает и подбадривает больного, наполняет его надеждой на благополучный исход, заряжает его терпением и мужеством, – короче говоря, помогает перенести болезнь. Но ускоряет ли эта психологическая поддержка сам процесс выздоровления, уменьшает ли она количество осложнений, увеличивает ли она число выздоровевших? Или же она просто уменьшает душевные страдания, вызываемые болезнью, делает её не столь ужасной, точно также, как поездка в комфортабельном вагоне люкс приятнее и удобнее, чем в общем вагоне, но ничуть не ускоряет прибытие в место назначения?
В качестве ответа я приведу необыкновенно поучительный рассказ знаменитого американского кардиолога Бернарда Лауна об одном его пациенте, который перенес обширный инфаркт миокарда. Вот этот рассказ в моем переводе.
“Конечно, этот больной не догадывался, что галоп является зловещим признаком”
«…Две недели спустя после приступа он всё ещё находился в блоке интенсивной терапии. У него возникли почти все осложнения, которые перечисляет учебник. Охарактеризовать его проблему было легко: инфаркт охватил почти половину всего миокарда. У него была ярко выраженная картина застойной недостаточности кровообращения. Резкая гипотония отражала значительно уменьшенный сердечный выброс. Он не мог присесть из-за головокружения и возникновения полуобморочного состояния. У него не было сил поесть из-за одышки и слабости. Кроме того, у него не было аппетита: запах пищи вызывал у него тошноту. Сон был беспокойным и прерывистым. Лицо было цианотичным, и он время от времени судорожно заглатывал воздух, как если бы он тонул. Наши утренние обходы напоминали визит бригады мрачных гробовщиков. Мы истощили весь свой запас банальных ободрительных слов. Во всяком случае, я полагал, что любое ободрение в такой ситуации должно быть оскорбительным для здравомыслящего больного и только подорвет его доверие. Мы старались поменьше задерживаться около его кровати, чтобы не видеть его испуганный вопрошающий взгляд. С каждым днем состояние ухудшалось. С согласия его семьи мы повесили в изголовье кровати табличку с надписью: «Не реанимировать». Но однажды утром вид его улучшился, улучшилось и его самочувствие, и даже основные объективные показатели стали лучше. Причина этого мне была не ясна. Однако, несмотря на это временное улучшение, прогноз по-прежнему оставался мрачным. Я перевел его в другой кардиологический блок, где обстановка была не столь напряженной, чтобы дать ему возможность спокойнее спать. Там я потерял его из вида, но неделю спустя он был выписан.
Месяцев через шесть он показался в моем офисе. У него не было застоя в легких, и выглядел он просто замечательно. Я был изумлен и озадачен. «Чудо, чудо!» – воскликнул я. «Какое к черту чудо, не было никакого чуда!» – ответил он. Я был поражен его уверенностью в том, что божественное провидение не сыграло никакой роли в его выздоровлении. «Так что же произошло? – спросил я в смущении. Он очень уверенно сказал мне, что совершенно точно знает, когда случилось то, что я назвал чудом. Он понимал, что мы были совершенно потеряны и не знали, как ему помочь. Он видел, что у нас не осталось никакой надежды, и что дело его проиграно. Затем он продолжил. «В четверг утром, 25 апреля вы пришли со своими ребятами и окружили мою кровать. Вы стояли так, как будто я уже лежал в гробу. Вы приложили свой стетоскоп к моей груди, а потом приказали каждому послушать «прекрасный галоп». Я подумал, что если мое сердце всё еще может гарцевать прекрасным галопом, то я вовсе не мертвец, и стал поправляться. Так что, док, никакого чуда не было. Просто это была победа разума над материей». … Конечно, этот больной не догадывался, что галоп является зловещим признаком».
“Эффективность психотерапии зависит не столько от того, к какой психотерапевтической школе принадлежит психотерапевт, и не от того, какую конкретно специальную методику он применяет, сколько от того, удалось ли ему вызвать доверие и симпатию пациента.”
Любопытно, что в этом случае решающую психологическую поддержку оказали не подбадривающие слова (запас которых у доктора Лауна увы, уже иссяк!), а случайно вырвавшийся из его уст сугубо профессиональный термин «ритм галопа». Просто больной сам истолковал его в положительном психотерапевтическом смысле и в результате стал поправляться! Как сказал замечательный русский поэт Ф. И. Тютчев, «Нам не дано предугадать, как наше слово отзовется». Как же мы должны быть осторожны и бдительны во всех своих словах и поступках! Ведь каждый элемент нашего общения с пациентом может быть истолкован им как в благоприятном, так и в отрицательном смысле…
А теперь проделаем мысленный эксперимент. Предположим, что Лаун делал бы обход без учеников и потому не произнес вслух слова «прекрасный галоп». В этом случае больной скончался бы, и это никого не удивило бы. В самом деле, все объективные данные говорили, что нарушения в его организме были не совместимы с жизнью. Это подтверждала и табличка, которую врачи поместили в его изголовье «НЕ РЕАНИМИРОВАТЬ». После патологоанатомического вскрытия все лечащие врачи вернулись бы в клинику в полной уверенности, что они сделали всё, что рекомендует современная медицина, и что их совесть абсолютно чиста.
Мы же, знающие чем в действительности закончился этот случай, должны будем сказать, что больной скончался потому, что он не получил адекватную психотерапию! Ведь это единственный вывод, который следует из этого в высшей степени поучительного случая!…
Обычно практические врачи считают психотерапию очень узкой дисциплиной, которая имеет дело с не совсем нормальными пациентами, для лечения которых применяют какие-то малопонятные экзотические приемы и способы, вроде гипноза, психоанализа, релаксации и так далее. Но только что рассмотренные два случая убедительно показывают, что буквально вся лечебная медицина пронизана психотерапией. Один из персонажей Мольера крайне удивился, узнав, что он, оказывается, всю жизнь говорил прозой. Так и все врачи используют психотерапию, независимо от того, хотят они этого, или не хотят, догадываются ли они об этом, или нет. И даже если врач считает, что ему надо делом заниматься, а не гладить пациента по головке, и поэтому решительно отвергает повседневную психотерапию, даже он всё-таки занимается психотерапией, но психотерапией, так сказать, отрицательной: его черствость, а то и грубость тоже воздействуют на психику больного человека, но в отрицательном смысле, и тем самым уменьшают лечебный эффект его работы…
Нередко я слышу в ответ на эти мои рассуждения «бронебойный», как кажется моим критикам, ответ. Да, говорят они, конечно, полезно приободрить больного. Но ведь очень часто его моральное страдание вызвано условиями его жизни, на которые мы, врачи, повлиять не можем. Ведь мы не может дать ему более интересную работу или переделать характер его жены или тёщи! Поэтому нам ничего другого не остается, как только лечить болезнь.
Действительно, врач не может изменить жизненные обстоятельства пациента. И всё-таки помочь можно. С одной стороны, можно и надо развеять те его страхи, которые либо преувеличены, либо просто нелепы. С другой стороны, надо найти и показать ему все «смягчающие обстоятельства», которые присутствуют в его реальных трудностях. Например, больной с ишемической болезнью сердца курит уже тридцать лет. Это обстоятельство мы изменить не можем. Но ведь прекратить курение гораздо, гораздо проще, чем встретить, например, космонавта! И во многом это будет зависеть от настойчивости врача! Далее, почему не сказать ему, что на его счастье, липиды у него нормальны, а это очень важно. Наконец, совершать ежедневные прогулки ему никто помешать не может, а это исключительно важно для прогноза. Все эти простые слова помогут пациенту избавиться от безнадежно трагического восприятия своей жизни и выработать более трезвый, более оптимистичный взгляд на настоящее и будущее. У древнеримского философа Сенеки есть удивительно мудрое замечание: «Каждый несчастен настолько, насколько полагает себя несчастным».
Кому-то покажется, что называть психотерапией деятельность такого рода, значит непомерно расширять рамки этого понятия. Но вот что говорит по этому поводу выдающийся американский психолог и психотерапевт Абрахам Маслоу (Abraham Maslow). В его книге «Мотивация и личность» (русский перевод опубликован в 1999 году) есть глава, посвященная психотерапии. Один из её подразделов озаглавлен: «ХОРОШИЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ КАК ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ». Там он пишет: «Заботу, любовь и уважение стоит счесть психотерапевтическими способами воздействия на человека, но особыми – такими, которые вполне под силу непрофессионалам.…Это очень мощные психотерапевтические средства, но они всегда направлены ко благу человека, они не могут причинить вреда никому».
Специальные исследования обнаружили странный, на первый взгляд, факт. Эффективность психотерапии зависит не столько от того, к какой психотерапевтической школе принадлежит психотерапевт, и не от того, какую конкретно специальную методику он применяет, сколько от того, удалось ли ему вызвать доверие и симпатию пациента. Следовательно, личность врача, его умение создать хорошие человеческие отношения с больным являются непременной, главной основой любого положительного психотерапевтического воздействия. При встрече врача с больным неизбежно возникают какие-то человеческие отношения. Хорошими эти отношения можно назвать, когда больной чувствует, что им интересуются, что его уважают и готовы выслушать без критики и осуждения, что его понимают и готовы помочь. Оказавшись в атмосфере приветливости, теплоты, сочувствия, искренности, больной непременно испытывает облегчение. Тревога, которая сопровождает любую болезнь, отступает; приходит ощущение безопасности, возникает надежда. Вот почему эти отношения обязательно обладают положительным психотерапевтическим действием. Наоборот, если больной почувствует холод, равнодушие, тем более осуждение, неприязнь, презрение или насмешку, то и эти отношения непременно окажут психологическое воздействие, но только отрицательного свойства. Больной перестанет доверять врачу, замкнется; его естественное беспокойство относительно своей болезни усилится, а надежда на хороший исход ослабеет.
Закончу я свои размышления не дальнейшими ссылками на новейшие исследования современной доказательной медицины, а фразой библейского царя Соломона – мудрейшего среди смертных:
«Веселое сердце благотворно, как врачество, а унылый дух сушит кости» (Притчи Соломоновы 17, 22).
Всероссийский союз пациентов и Всероссийское общество орфанных заболеваний публикуют резолюцию II Всероссийского орфанного форума, который состоялся 28-29 февраля 2020 года в Москве.
В ходе форума обсуждались различные аспекты проблем редких заболеваний в Российской Федерации: законодательное регулирование, отечественное производство орфанных препаратов и лечебного питания, развитие генетической службы, системы диагностики и лечения редких заболеваний, доступность ургентной и паллиативной помощи, вопросы оплаты диагностики и терапии в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). Все участники отметили, что в нашей стране уже многое сделано для помощи больным с редкими заболеваниями, но прогресс в этой области медицины столь стремительный, что необходимо постоянно совершенствовать законодательство, медицинскую и социальную систему оказания помощи этим больным.
Всего в 2020 году в работе Форума приняли участие около 300 делегатов, представлявших общественные организации пациентов, органы власти, медицинское и научное сообщество, СМИ.
Данная резолюция будет разослана в органы исполнительной и законодательной власти.
Дорогие друзья! От имени Министерства здравоохранения поздравляю вас с Днем медицинского работника!
Вам выпала непростая миссия — постоянно находиться в готовности прийти на помощь, самоотверженно следуя своему профессиональному долгу. Это требует огромных сил, энергии, чуткости. Но результат вашей ежедневной работы — это спасенные жизни. Это оправдывает все усилия.
Этот праздник по праву можно считать днем всенародного признания благородного труда врачей, медицинских сестер, всех работников здравоохранения, кто сердцем чувствует боль и страдания людей и помогает сохранить самое дорогое – здоровье и жизнь. Врачевание – это не просто профессия, это настоящее призвание. Человеколюбие, самоотверженность, высокая ответственность – вот эти черты характера, которые ежедневно проявляются в работе людей самой гуманной профессии. Ваши умелые руки, неравнодушные сердца творят добро, а порой и подлинные чудеса.
Здоровье нации – один из самых важнейших государственных приоритетов. Реализация Национального проекта «Здравоохранение» и входящих в него федеральных проектов не прекращалась даже в период активного распространения новой коронавирусной инфекции. Это позволяет продолжать развивать базу медицинских учреждений по всей стране, планомерно повышать уровень зарплаты работников здравоохранения, готовить квалифицированные кадры, развивать цифровую медицину, внедрять новейшие технологии.
Уважаемые коллеги! Искренне благодарю вас за благородный труд, высокий профессионализм, терпение и сострадание. Желаю вам доброго здоровья, неиссякаемых сил и энергии в достижении поставленных целей, душевного равновесия и гармонии!
Михаил Мурашко в интервью порталу о том, что ждет нацпроект “Здравоохранение”, какой будет вторая волна коронавируса и получается ли у него выспаться
Министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко Будущее России. Национальные проекты
Министру здравоохранения РФ Михаилу Мурашко почти сразу после назначения пришлось столкнуться с такими вызовами, как ни одному его предшественнику. В связи с пандемией коронавируса нагрузка на систему здравоохранения была беспрецедентной — пришлось не просто решать текущие задачи, но срочно осваивать и новые форматы работы, причем такие, которые могли бы успешно работать в будущем. Особенно с учетом того, что именно на это будущее направлен нацпроект “Здравоохранение”.
Какие выводы Минздрав России сделал из работы в пандемию, ждет ли нас вторая волна коронавируса и почему министр здравоохранения РФ сравнивает себя с гончей, он рассказал в интервью порталу “Будущее России. Национальные проекты”, оператором которого является ТАСС.
О весне, велосипеде и второй волне коронавируса
— Михаил Альбертович, вам не кажется, что весна прошла мимо всех, мы как-то ее совсем не заметили, и только сейчас вместе с ослаблением мер самоизоляции мы немного выдохнули?
— Почему же прошла мимо. Весна прошла в напряженном труде, все-таки с пользой для населения — количество сохраненных жизней исчисляется десятками тысяч. На мой взгляд, это хороший результат весны. Мы смогли сделать так, чтобы помощь была доступна всем, потому что я помню, когда все только начиналось: самый часто задаваемый вопрос был, выдержит система здравоохранения или нет. Она уже показала, что выдерживает такие нагрузки. Безусловно, есть масса вопросов, которые возникают в процессе, которые за минуту не решить, но тем не менее вектор и скорость движения были, на мой взгляд, для системы очень хороши.
— Вы вообще спите на таких скоростях? Как восстанавливаетесь?
— Сегодня вот выспался (смеется). Я же из породы гончих, мне бегать надо, двигаться, вот в выходные 30 километров на велосипеде прошел.
— Если вернуться в тот далекий-далекий январь, когда вас назначили министром здравоохранения и когда все только начиналось, вы могли себе представить что-то подобное по объему задач и скорости их решения?
— Первые сигналы уже были, но, конечно, что это будет в таком ключе и в таком формате, я думаю, — это вообще для страны впервые. Именно такой объем перестройки за очень короткий промежуток времени, перестройки по новым форматам работы, по новым принципам, скорость принятия решений, оказания помощи — все уникально.
Михаил Метцель/ТАСС
— А с точки зрения глобального эпидемиологического процесса мы сейчас где находимся? Какие этапы у нас впереди?
— Разные регионы находятся в разных стадиях этого процесса, какие-то сейчас столкнулись вот с поступлением большого для них количества пациентов. Какие-то регионы уже выходят на плато. Это, по-моему, был второй по частоте вопрос, после готовности системы, — когда будет плато и когда мы начнем с него спускаться? Москва, Московская область показывают очень хорошие результаты — в том числе и за счет иммунной прослойки населения. Третий вопрос, который всех интересует, будет вторая волна или нет. Она будет в той или иной степени, конечно, но понятно, что она не будет такой, как первый приход инфекции.
Готовность системы совсем другая уже, у многих людей, в том числе медицинских работников, уже есть сформированный иммунитет — все это облегчат ситуацию. Но даже вялотекущая инфекция создает напряжение в медицинской среде. Смотрите — каждую зиму мы имеем заболеваемость внебольничными пневмониями и ОРВИ, и это накладывает отпечаток на всю систему здравоохранения. Мы видим, что если приходит грипп, то в любом случае повышается заболеваемость, повышается обращаемость за медицинской помощью, и получаем ряд тяжелых осложнений и неблагоприятных исходов.
— В целом этой весной изменения происходили гораздо быстрее, чем мы успевали к ним адаптироваться. Можно ли сейчас уже говорить о том, что мы этот экзамен на COVID-19 сдали?
— Изменения происходили с неимоверной скоростью, даже сложно было себе представить, что правительство за очень короткий промежуток времени будет принимать такие решения, которые ускоряют некоторые процессы просто в разы, и это произошло. На мой взгляд, это очень хорошая характеристика для основного состава правительства, во всяком случае я могу говорить по своей части.
Очень важно, чтобы скорость и формат принятия решений сохранялись, понятно, что нельзя бесконечно тренировать систему только работой по пожарной команде. Теперь нужно вырабатывать конструктивные решения, в которые изначально будет заложена другая скорость их принятия и которые, что самое важное, будут работать на результат. Мне кажется, это великолепный опыт, и это поможет в последующем работать.
— Можно выделить какие-то отдельные направления, чему эта история уже научила всю систему здравоохранения?
Владимир Гердо/ТАСС
— Таких примеров было много. Нужно готовиться не только к неинфекционным заболеваниям, но больше внимания уделять и инфекционным заболеваниям — первую очередь ориентироваться на бронхолегочные патологии. Однозначно нужно менять подходы для маршрутизации пациентов к месту, где они получают лечение. Поменялся подход к доступу к медицинской продукции, система принятия решений о финансировании отрасли, информационная часть. Таких примеров много, очень много. Разумеется, нам еще предстоит работа над ошибками, и, конечно же, мы уже сегодня это делаем, планы на “холодный период” наработаны. Конечно же, нужно систему приготовить и к новым вызовам, сегодня для всех это очевидно.
— Стремительное перепрофилирование больниц показало, как быстро можно переобучить врачей. Мы видим сейчас эндрокринологов, неврологов, хирургических медсестер, которые эффективно работают с инфекционной патологией. Не все страны пошли по этому пути. Почему это стало возможным у нас?
— Изначально подготовка медицинского специалиста идет по широкому кругу дисциплин — базовые знания и знания клинической медицины помогают быстро освоить то или иное направление. Это тоже хороший опыт, и его нужно использовать в том числе для оказания помощи пациентам в будничной обстановке. Думаю, что этот опыт нужно транслировать на работу по определенным направлениям в последующем. В том числе это должно быть и для сельского здравоохранения использовано, и для городского, почему нет.
О том, чему бабушки должны научить внуков
— При этом очевидно, что из-за разных причин отношения между врачом и пациентом меняются. На каких принципах сейчас должны быть выстроены отношения врача и пациента, чтобы они работали?
— Один из уроков этого периода — это доверие. Доверия, мне кажется, в последние годы не хватало. На эту тему много шуток ходило — и про доступ к объему знаний о медицине, и про то, что сейчас каждый стал немножко вирусологом. Но вы посмотрите, как стали доверять врачам в этот сложный период. Это доверие ни в случае нельзя растерять. Хорошо, если это сохранится со стороны пациентского сообщества, но в то же время важно, чтобы сами медики действиями помогали сохранять этот баланс.
— В процессе лечения участвуют оба — и врач, и сам пациент. Где заканчивается ответственность врача?
— Сегодняшняя ситуация говорит о том, что там, где пациент своевременно обратился и отошел от самолечения, осложнений меньше, исходы лучше. Там, где было несвоевременное обращение, где не придерживались рекомендаций медика, к сожалению, проблем возникало у пациента больше.
— Сейчас с точки зрения общественного здоровья во всем мире ситуация совершенно уникальная. Как вы считаете будут люди в будущем внимательнее относиться к собственному здоровью?
— Очень хотелось бы в это верить, и очень хотелось бы, чтобы это не прошло бесследно. На мой взгляд, не все уроки пока усвоены. Мы видим, что не все субъекты пока находятся в “холодной фазе”, так скажем. По-прежнему многие граждане не слышат предостережений. Старшее поколение воспринимает в большинстве своем хорошо, потому что имеет определенный опыт. Более молодое поколение пока относится все-таки недостаточно внимательно, на мой взгляд.
— То есть по-другому должна выстраиваться коммуникация?
— Думаю, родители и старшее поколение должны взять на заметку, как научить детей здоровьесберегающему поведению. “Здоровьесберегающее поведение”, звучит, может быть, не так красиво, но когда мы говорим своему другу или родственникам “берегите себя”, мы же в это вкладываем пожелание не рисковать и защитить свое здоровье. Мне кажется, так.
— Ну, по-моему, человеку не очень свойственно думать о здоровье до тех пор, пока он здоров.
— Не скажу, наверное, это про всех, но есть и такое. А есть и те, кто о своем здоровье заботится с младых ногтей. Мы видим, что роль родителей в этом вопросе, педагогов и собственного отношения к этому формируется как раз через опыт общения.
О Семашко и физике
— Михаил Альбертович, вы ведь не всегда были организатором здравоохранения?
— Да, я еще в школе учился. (смеется)
— Со школы мечтали быть врачом?
— Решение, конечно, было в школе принято, однозначно.
— Вы можете себе сейчас представить, что вдруг так сложилось, что вы не врач, тогда вы кто?
— Физик и математик.
— Круто!
— Почему круто, я учился в специализированной школе, мне это нравится, ну во всяком случае тогда я в том лучше разбирался, конечно, чем сегодня, а вот если бы пришлось бы выбирать, то есть, ну таких два направления.
— А сегодня организатор здравоохранения — это человек, от чьего решения зависят десяти и сотни тысяч жизней.
— Так всегда было. В российском здравоохранении, это еще со времен Пирогова, было показано, что медицинская сортировка, организация помощи — это то, что позволяет сохранять жизни.
— Как раз недавно на одном из совещаний у президента РФ вспоминали про систему Семашко. Как вы считаете, что работает сейчас из тех принципов, которые были заложены изначально, то есть по обеспечению доступности, по приоритету материнства и детства, приоритету профилактики?
— Медицина — направление, в котором устои нечасто пересматриваются. Этот консерватизм создает основу. В то же время происходит переосмысление некоторых направлений. Профилактика, как она была заложена в принципы Семашко, сейчас немного отличается. Сейчас это направление выглядит гораздо шире. Новые принципы вроде и звучат по-новому, но, если посмотреть в корень, конечно же, это классика медицины, и в том числе те наработки, которые были от советского здравоохранения заложены.
— Диспансеризация — когда мы сможем к ней вернуться?
— Хороший вопрос. Мне тоже очень хочется к ней вернуться, поэтому что это то направление, которое позволяет своевременно диагностировать заболевания. Как только будет возможность, когда мы перейдем к периоду ослабления карантинных мероприятий уже более серьезно, нужно возвращаться к диспансеризации обязательно. Это ведь достижение в нашей стране — возможность получить медицинскую помощь именно на этапе профилактического осмотра, во многих странах о таком только мечтают. И когда говоришь с коллегами из других стран, что у нас это населению предоставляется бесплатно, — они удивляются, потому что это уникально. Когда я говорю, что у нас не все готовы диспансеризацию пройти, это дважды вызывает недоумение. Надеюсь, что когда мы к этому вернемся, будет другое отношение.
— А сейчас что можно сделать?
— Важно своевременное обращение к врачу и внимательное отношение к себе. Мы ведь умеем слышать свой организм, видеть, обращать внимание, если у нас появилось какое-то отклонение от обычного состояния или вдруг появляется какое-то образование, или кровотечение, или еще что-то такое, чего в принципе быть не должно — нужно обращаться к врачу и не ждать, что само пройдет.
О нацпроекте и искусственном интеллекте
— Какие программы в регионах все-таки удалось еще сохранить и запустить, несмотря на коронавирус?
— Фармакологические программы действуют все, лекарственное обеспечение действует в полном объеме, национальный проект “Здравоохранение” в части того, что не сопряжено с обращениями в стационарные учреждения и плановой амбулаторной помощи, – все сохранено. При этом и по высокотехнологичной помощи объемы выполняются за исключением тех учреждений, которые резко перепрофилировались. Но и они возвращаются, уже после санитарной обработки к своей нормальной практике, в течение буквально полутора недель они начнут принимать опять пациентов.
— Было запланировано, что с 2020 года начнется бесплатное лекарственное обеспечение для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями из группы высокого риска.
Михаил Метцель/ТАСС
— Да, эти средства поступили своевременно в регионы — в январе. Когда ряд регионов начал с задержками приобретать лекарства, мы вынуждены были поправить их, поэтому пациенты, перенесшие сосудистые катастрофы, уже обеспечивают лекарствами бесплатно.
— Лекарственное обеспечение, закупки за рубежом лекарств и субстанций, в том числе не зарегистрированных в РФ, — как сейчас это устроено?
— Мы принимали ряд решений, когда ввозили ряд препаратов, это были, фактически, эксклюзивные ситуации по ввозу незарегистрированных лекарственных препаратов на территорию РФ. Надо отдать должное, фармпромышленности и производителям медизделий — они очень быстро сориентировались, и количество продуктов, которое было выведено за этот промежуток превышает 550 продуктов. Это очень много для двух месяцев.
— Все силы, заложенные в начале года на реализацию нацпроектов, сейчас брошены на борьбу с коронавирусом. Выиграл или пострадал от этого нацпроект “Здравоохранение”?
— Двигаться планово, спокойно всегда лучше, но и отбрасывать опыт и ту ситуацию, с которой мы столкнулись, нельзя. Нацпроект “Здравоохранение” по большинству своих параметров, в том, что касается структурных изменений, продолжает двигаться. И в целом он сейчас идет в соответствии с графиками. Конечно, на определенные показатели ситуация с коронавирусом наложит свой отпечаток.
—В прошлом году был набран хороший темп по реализации национального проекта, снизились показатели смертности, выросла продолжительность жизни. Как Вы считаете, когда мы сможем вернуться и снова набрать этот темп?
— Сегодня темп уже возвращается, а некоторые вещи мы продолжали развивать интенсивно — в частности формирование инфраструктуры. Определенные процессы были отложены в связи с необходимостью санитарно-эпидемиологических мер. Их нужно возвращать, чтобы достичь результатов. Результаты — это не освоение бюджета.
— Эпидемия изменила и электронное здравоохранение. Что сейчас в зоне ближайшего развития в отношении телемедицины?
— Вертикально-интегрированная система в онкологии создана. Мы бы хотели, чтобы медицинские организации, в первую очередь федеральные, ее у себя опробовали, чтобы посмотреть ее эргономичность, функциональность. Потому что мы искренне хотим, чтобы она стала хорошим инструментом для ведения этой категории пациентов.
Есть еще ряд вертикально интегрированных систем, которые находятся в разработке и должны быть вскоре завершены. Это касается и акушерства и гинекологии, и сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому движемся, идем. А сама телемедицина… Мы понимаем, что она — неизбежность, но хорошая неизбежность, позитивная. Мы должны ей найти и роль, и место, а главное, соблюдать определенные правила для работы с ней. Мы действительно привыкли в этот период и учиться, и общаться с большим форматами и скоростью. Даже выигрывали все от этого во многом. Взять в пример хотя бы искусственный интеллект, который использовался уже для оценки снимков, полученных с компьютерных томографов.
Валерий Шарифулин/ТАСС
— Ого, а как искусственный интеллект использовали для диагностики при COVID-19?
— Он позволяет быстрее диагностировать и видеть те вещи, на которые иногда в рутине медицинский работник не обращает внимания. На мой взгляд, это хороший опыт для расширения использования искусственного интеллекта, и программ, которые используют визуализацию и обработку изображений.
— Понятно. А в отношении самого пациента? Есть механизм, позволяющий осуществлять коммуникацию с врачом после первичного приема, в этом отношении планируется как-то расширять?
— Да, и сейчас уже есть несколько стартапов, которые заходят в это направление, и есть приборы, которые проходят процедуру регистрации для телемедицины, конечно, это нормальный формат развития. Например, приборы, что позволяют передавать данные здоровья, например, пульсоксиметрия. Это сегодня уже идет в жизнь, главное теперь — чтобы это стало доступно непосредственно пациенту, потому что речь идет о персонифицированном устройстве. Еще одна из важных задач — не просто создать устройство, но и научиться работать с большими объемами данных, которые будут скидываться с устройств.
О хороших врачах и инфекционной службе
— В проекте общенационального плана развития, который сейчас дорабатывается правительством, есть большой блок, связанный с модернизацией инфекционной службы. Как выглядит инфекционная служба будущего?
— Инфекционная служба должна быть мобилизационной и иметь определенный алгоритм, порядок стандартизированных решений. Она должна быть структурной и системной, настроенной под те заболевания, которые были и сегодня являются злободневными. Поскольку к инфекционной службе было отношение с устаревшими походами, понятно, что это нужно менять. Такой проект мы закладываем в план мероприятий.
— Может ли борьба с инфекционными заболеваниями стать отдельным федеральным проектом в рамках нацпроекта “Здравоохранение”?
— Да, может. Это сегодня фактически уже ложится в документы.
— Как вы думаете, в текущей приемной кампании в вузах будет много желающих пойти в инфекционисты?
— Мне кажется, да. Посмотрите, сколько молодых студентов принимало участие и в работе, и в оказании медицинской помощи. Наша молодежь, студенты, проявили себя очень хорошо, и все медицинские работники показали и долю участия, и смелость при оказании медицинской помощи.
— Модернизация инфекционной службы у нас в планах есть, а вот модернизация первичного звена здравоохранения откладывается на будущий год.
— Несмотря на этот сложный период, формирование программ в целом завершено, и доработка завершена. Поскольку из-за коронавируса была очень большая нагрузка на органы управления здравоохранением, правительство приняло решение сместить программу на полгода. Но региональные программы доработаны, сверстаны и полностью готовы. Впереди защита, и уже выход на реализацию — и с нового года нужно приступать.
— Насколько ситуация с коронавирусом нарушила работу онкослужбы в регионах?
— Были случаи возникновения очагов коронавируса в медицинских организациях, но в целом объемы помощи, лекарственного обеспечения, хирургических вмешательств и лучевой терапии, все сохранены. Это было дополнительное условие, чтобы, открывая новые койки и перепрофилируя учреждения, защитить эту категорию пациентов, которые не могут ждать.
— А продолжительность жизни в 78 лет к 2024 году — это все еще реальность?
— На мой взгляд, реальность. Чтобы скомпенсировать в формате скорость-движение, нужно обратить внимание на меры по снижению потребления алкоголя. Это реально быстрая и эффективная мера, которая позволит снизить и заболеваемость, и смертность в целом, и смертность в трудоспособном возрасте. Мы же видим роль алкоголя и особенностей его потребления в причинах смертности: структура смертности очень сильно различается после 18 лет. С совершеннолетия и до 65 лет мужчины умирают чаще, чем женщины, и в основном от причин, связанных с употреблением алкоголя.
Уровень медицинской грамотности населения у нас по некоторым оценкам тоже не очень высокий — в среднем 15-20%. Нужно понимать, что в целом медицинская грамотность и здоровьесберегающее поведение однозначно влияют на продолжительность жизни. Поэтому снижение уровня потребления алкоголя и борьба с курением — это настоящий резерв для увеличения продолжительности жизни россиян.
Валерий Шарифулин/ТАСС
— Мы с Вами говорим накануне Дня медицинского работника. Не могу не спросить, как по-вашему, хороший врач — какой он?
— Безусловно, грамотный специалист — это неоспоримо. Второе важное качество — сострадание, то есть это человек, умеющий сопереживать. Третье — это все-таки такой же человек, как все остальные, поэтому нельзя относиться к медицинскому работнику без доли уважения, не понимая его нагрузки и внутренний мир. Сегодня из-за эпидемии люди это почувствовали. Мне хотелось бы, конечно, своих друзей, коллег поздравить с Днем медицинского работника, мы всегда к этому празднику относились с теплотой и трепетом, еще со студенческой скамьи. Мы понимали свою сопричастность к этому великому, к чуду выздоровления человека. И конечно же, к таинству и знаниям, к которым нас допустили и увлекли в этот мир наши учителя. Поэтому пользуясь этой возможностью, я хотел бы поблагодарить и своих учителей, пожелать удачи своим коллегам. Чтобы здоровье не подводило на тяжелом поприще оказания медицинской помощи.
