Года два назад наш коллега под псевдонимом «Икс» опубликовал краткую, но очень интересную заметку: «Взаимоотношение врача и больного. Заметки на бегу». Вот отрывки из неё: «Для меня работа врача представлялась, да и сейчас представляется, сродни работе учёного. Сбор фактов, анализ фактов, заключение на основе фактов. Лечение – практическая часть исследования, подтверждающая или опровергающая правильность сделанных выводов. Всякие понятия о неизбывном долге перед больным, о жертвенности профессии, о “клятве бегемота” исчезли в первый же год самостоятельной работы. Открытое мышление позволяет увидеть, что больной – это не субъект, а объект работы. Как для астронома – звезды. Или – для равновесия – для физика атомы. Ждет ли астроном от звезд благодарности как в моральном, так и в материальном плане? А физик или микробиолог? Нет, он изучает их, классифицирует, но не ругает и не обижается на них, и не требует с них мзды. Возможно, кто-то вознегодует, как мол так, главное для врача человечность, готовность без колебания отрезать у себя руку, чтобы пересадить её больному. Нет. Для меня главное – знания и умение. Чтобы врач не рыдал над моей болезнью, а принял те меры, которые диктуются современным состоянием медицины».
“А у меня всё прошло, спасибо вам!”
Чувствуется, что, хотя написана эта заметка «на бегу», но она выражает твердые убеждения автора, который гордится, что «режет правду матку». Автор полагает, что отношение врача к больным должно быть точно таким же, как у астронома – к звездам, то есть холодное, бесстрастное и спокойное. Не скрою, я придерживаюсь совершенно противоположных взглядов, но тема, затронутая автором, настолько важна, что моё возражение должно быть гораздо более обоснованным, чем просто ссылка на клятву Гиппократа или на моральные обязательства.
И вдруг я вспомнил, что примерно два года назад мне пришлось в моём уже очень преклонном возрасте (89 лет) снова побывать практическим врачом. Мне кажется, что описание этой встречи и последующие мои размышления о ней лучше всего изложат мою точку зрения на взаимоотношения врача и больного. После кончины жены я живу со своей дочерью, художницей по профессии. К ней пришла по делам её знакомая, тоже художница 65 лет. Они занимались вместе уже несколько часов, как вдруг гостья стала морщиться от боли.
– Что с тобой? – У меня уже месяца два боли в животе. – Давай, папа тебя посмотрит, ведь он врач!
Гостья не истощена, бледности нет, но на лице страдание. – Где же у вас болит? Она двумя ладонями «размазывает» по средней части живота с заходом в оба фланка. Это означает, что боль глубокая, висцеральная, ибо поверхностную, соматическую боль (в самой брюшной стенке) пациенты локализуют очень точно одним указательным пальцем. – И что же, болит каждый день? – Да. – Давно это у вас? – Месяца два или три. – Скажите, а боль непрерывная, с утра до ночи, или же час-два поболит, потом отпустит, а потом снова болит? – Да, бывают перерывы. Обычно боль от воспаления или при злокачественной опухоли постоянная, а вот боль с перерывами, цикличная, скорее говорит о связи с каким-то периодическим процессом, например, с пищеварением. – Что-нибудь эту боль облегчает, или, наоборот, усиливает? – Если поем, сразу становится легче. – А если вы голодны? – Тогда болит и ужасно хочется кушать. Это характерно для пептической язвы. Надо проверить. – Бывает изжога? – Да, часто. – А вы не пробовали питьевую соду? – Нет. Похоже на язвенную болезнь, но локализация болей не совсем типичная. Надо спросить о кишечнике. – Поносы, запоры, газы не беспокоят? – Нет, всё в порядке. – Не было у вас кала черного, как уголь или как деготь? – Нет. – Вы какие-нибудь лекарства принимаете? – Нет. – Ну, а что ваш доктор говорит? – Назначил колоноскопию и ультразвук, но я еще не записалась – очередь месяца два. Вдруг оживившись, добавляет робко: «Я с ужасом думаю о колоноскопии…» – Ну, а обычные анализы – кровь, моча? – Там всё в порядке…
Перехожу к исследованию живота. При этом не тычу пальцем, куда попало, не мну его, как тесто, а мягко и последовательно прощупываю все квадранты. Только так можно получить ценную информацию и заодно показать больной, что исследование сделано не для вида: доктор действительно что-то ищет! И не надо думать, что пациенты не в состоянии оценить качество нашей работы! Мы ведь и сами сразу отличаем работу любого мастера по отсутствию суеты, по его уверенности, по разумной и неторопливой последовательности всех его движений… Живот мягкий, безболезненный во всех отделах; никаких уплотнений нет; печень не увеличена; восходящая, нисходящая и сигмовидная кишки не раздуты, мягкие.
Закончив осмотр, я говорю больной. «Первое, что могу сказать – ничего плохого я не нашел, да и анализы у вас все хорошие, вы не худеете, аппетит есть. Так сказать, «один – ноль» в вашу пользу. Очень хорошо, что вы не курите: это еще один аргумент против злокачественной опухоли. Я думаю, что это, скорее всего, язва желудка или 12-перстной кишки. Раньше для проверки этого диагноза делали рентгеноскопию: больной выпивал бариевую кашицу, вроде сметаны, это очень легко и совершенно безболезненно. Теперь предпочитают гастроскопию, это гораздо проще, чем колоноскопия, которую вы так боитесь. Кстати, мне кажется, что колоноскопия вам не нужна. Попробуйте попросить вашего врача, чтобы он назначил вам рентген желудка. Ну, а если это теперь совсем вышло из моды, пусть сделают гастроскопию. Очень хорошо, что вам назначили ультразвуковое исследование. Но главное, для тревоги я не вижу никаких оснований… Попробуйте, когда у вас заболит, взять четверть чайной ложечки питьевой соды и запейте водой. Если вам станет легче через 3-4 минуты, это очень важный подтверждающий признак, обязательно расскажите об этом вашему врачу».
Гостья расцвела, поблагодарила меня, и они с моей дочерью продолжили свою работу. Часа через два она подходит ко мне и радостно говорит: «А у меня всё прошло, спасибо вам!» Через несколько дней она позвонила и опять сказала, что болей у неё нет. Через две недели она вновь приехала к дочери по своим делам, я повторно осмотрел её и снова не нашел ничего тревожного или нового. Она сказала, что соду принимать не пришлось – болей не было ни разу. На днях я специально позвонил ей. Оказывается, вот уже почти два года она чувствует себя хорошо. Изредка – примерно раз в месяц – у неё возникают несильные боли в животе, которые сразу проходят после приема четверти чайной ложечки питьевой соды. Поэтому больше к врачу она не обращалась, никаких лекарств не принимает. Аппетит хороший, стул нормальный.
Итак, у больной сразу и полностью исчезли боли в животе, которые мучали её каждый день вот уже несколько месяцев подряд. Облегчение наступило что-то уж очень быстро – через час или два после встречи с врачом. А ведь я ограничился только обычным расспросом и обследованием; никаких лекарств я больной не давал, и никаких лечебных манипуляций не делал. Все мои вопросы и действия были незамысловаты и не выходили за пределы того, чему обучают студентов на третьем курсе.
Поэтому объяснить такой благотворный и быстрый эффект можно только психотерапевтическим воздействием. В чем же состояла моя психотерапия? Я не стал расспрашивать больную о её детских обидах, о возможных конфликтах с родителями, о её первых сексуальных переживаниях, о деталях её семейной жизни, о её снах, – короче, о всём том, что многие психотерапевты считают очень важными компонентами своей работы. Не воспользовался я также ни гипнозом, ни медитацией. Пальпировал живот я тоже самым обычным образом. И вообще, в своей беседе я ни на йоту не выходил за рамки стандартного обследования обычного врача общей практики.
Единственный мой прием состоял в том, что буквально каждое мое слово и каждое действие было насыщено тем, что я называю неспецифической психотерапией. Быть может, мои размышления над статьей доктора Икс способствовали тому, что на сей раз я с особым вниманием наблюдал за всеми своими действиями – как бы со стороны – и старательно контролировал их непрестанную психотерапевтическую направленность. Приветливый тон моих слов, внимательное и сочувственное выражение лица, взгляд прямо в глаза больной, обстоятельный расспрос о деталях её жалоб, сосредоточенная и добросовестная пальпация – всё это, несомненно, создавало у этой измученной женщины впечатление, что она попала к знающему, внимательному и доброжелательному врачу. Конечно же, это успокаивало и ободряло её и делало особенно восприимчивой к тому, что я говорил.
Моё заключение, или напутствие тоже было полно доброжелательности и спокойствия. Я не скрыл от больной, что окончательный диагноз мне пока еще не ясен, но я не стал пугать её словами, что, дескать, пока я вообще не могу сказать ничего определенного, что надо подождать результатов всех исследований, ведь всё может быть, даже … ну вы сами понимаете… Короче, я не стал продлевать и подпитывать её тревогу, а, наоборот, постарался укрепить её надежду. Вместе с тем, тон моего заключения был достаточно откровенным и серьёзным. Я мягко подчеркнул необходимость некоторых дополнительных исследований, но больше для того, чтобы у больной не создалось впечатление, что я недостаточно серьезно отношусь к её болезни.
Иными словами, все мои чисто профессиональные действия имели две цели. С одной стороны, я, как любой врач, хотел разобраться, что за болезнь у моей подопечной. Но с другой стороны, все мои слова и действия ДО ЕДИНОГО были «одеты» в оболочку доброжелательности; все они имели целью незаметно и без нажима завоевать доверие пациентки, создать у неё впечатление, что она встретила опытного врача, который всякое повидал, знает, как справиться с любой трудностью и потому смотрит вперед с оптимизмом. Кроме того, все мои действия и даже сам тон моих слов были устремлены на то, чтобы незаметно приободрить больную, создать у неё впечатление, что никакой трагедии нет, что всё поправимо.
Важно отметить, что во время этой встречи я действительно не смог установить более или менее точный диагноз; у меня были только начальные, или предварительные предположения. Тем не менее, лечебный эффект был несомненным: у больной сразу и надолго исчезли боли. Вот почему я называю такую психотерапию неспецифичной: она оказывает свое благодетельное действие на любого пациента вообще и не зависит ни от характера болезни, ни от диагноза.
Несколько слов о быстром, почти мгновенном противоболевом эффекте этой терапии. Любой болевой сигнал поступает в головной мозг и вызывает реакции со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем. Но точно также этот сигнал обрабатывается и оценивается нашим сознанием: мы пытаемся понять, где болит, что болит, чем грозит эта боль, чем она вызвана, что надо сделать, чтобы уменьшить её или совсем освободиться от неё и так далее. Иными словами, в ощущении боли непременно присутствует также и элемент сознания. Чем больше психологический компонент боли, тем эффективнее оказывается психотерапевтическое воздействие на ощущение боли. Вот почему боль от ушиба пальца вызывает у нас не столь большую тревогу, как возникновение боли в области сердца – биологически несравненно более важного органа. Но в любом случае врачебное воздействие на ощущение боли не должно ограничиваться только применением фармакологических противоболевых средств.
“из всех пыток самая мучительная – это пытка ожиданием…”
Предвижу немедленный упрек «судей решительных и строгих»: имеет ли врач право сходу успокаивать и приободрять пациента, если еще нет хоть сколько-нибудь достоверного диагноза? А вдруг при дальнейшем исследовании обнаружится что-то очень плохое? Не значит ли это усыпить бдительность как пациента, так и врача?
Мой ответ на это действительно важное и принципиальное соображение заключается в следующем. Во-первых, практика показывает, что обычное клиническое обследование (расспрос + физикальное исследование) позволяет в подавляющем большинстве случаев поставить диагноз пусть и предварительный, пусть и приблизительный, но такой диагноз, который, как правило, новейшие инструментальные методы лишь подтверждают и уточняют.
В качестве второго аргумента приведу результаты интереснейшего исследования, проведенного в США (Am J Med 1989, Vol.86, р. 262-266). Авторы отобрали 1000 амбулаторных пациентов, которые стали жаловаться на появление одного из следующих четырнадцати симптомов: боль в груди, утомляемость, головокружение, головная боль, одышка, бессонница, отеки, боль в спине, боли в животе, онемение, импотенция, потеря веса, кашель и запор. Любой врач подтвердит, что такие жалобы особенно часто встречаются в амбулаторной практике. Все больные были тщательно обследованы и осмотрены повторно через 11 месяцев. Оказалось, что органическая причина жалобы была найдена только у ШЕСТНАДЦАТИ процентов (!). При этом повторный осмотр через одиннадцать месяцев позволил дополнительно выявить всего лишь еще одну органическую причину на каждые 10 случаев. Следовательно, эти столь частые жалобы имеют, большей частью (около 80%), неясную, но во всяком случае не органическую этиологию. Например, из 96 случаев болей в груди органическая причина была выявлена только в 11%, явно психологическая этиология была установлена в 6%, а в 83% причина так и осталась неизвестной. На 30 случаев болей в животе органическая причина была выявлена всего в 10%, а в остальных 90% причину найти так и не удалось…
Так стоит ли в таких обстоятельствах и дальше терзать несчастного больного тревогой от неизвестности, заставлять его не спать по ночам, а то и вызывать у него учащение приступов стенокардии в ожидании компьютерной томографии или другого исследования, которое можно будет сделать лишь через несколько недель из-за большой очереди? Кстати, А. А. Ахматова, после ареста её сына, многие годы добивалась его освобождения и говорила, что из всех пыток самая мучительная – это пытка ожиданием…
Это вовсе не значит, что позволительно вообще не доводить до конца разумное и добросовестное обследование; но почему же не приободрить человека уже загодя? Ведь опыт показывает, что шансы обнаружить опасную болезнь в этих условиях невелики. Кстати, нахождение органической причины еще вовсе не означает, что причина эта злокачественной природы. Любой амбулаторный врач общей практики подтвердит, что рак у своих пациентов он обнаруживает весьма редко, скажем два – три раза в год, хотя за этот период его посещают многие тысячи пациентов…
Мы нередко забываем, что первейшим долгом любого врача является облегчить страдание. А ведь страдание бывает не только при заболеваниях материального свойства. Очень часто оно бывает психологическим по своей природе. Любая болезнь вызывает не только боли и нарушение функций, но и тревогу, страх, отчаяние. Нередко это психологическое страдание оказывается даже горше, чем боль от травмы. Вот почему оказание психологической поддержки больному человеку должно входить в план любого лечения…
Здесь возникает еще более важный вопрос. Допустим, что эта неспецифическая психотерапия действительно успокаивает и подбадривает больного, наполняет его надеждой на благополучный исход, заряжает его терпением и мужеством, – короче говоря, помогает перенести болезнь. Но ускоряет ли эта психологическая поддержка сам процесс выздоровления, уменьшает ли она количество осложнений, увеличивает ли она число выздоровевших? Или же она просто уменьшает душевные страдания, вызываемые болезнью, делает её не столь ужасной, точно также, как поездка в комфортабельном вагоне люкс приятнее и удобнее, чем в общем вагоне, но ничуть не ускоряет прибытие в место назначения?
В качестве ответа я приведу необыкновенно поучительный рассказ знаменитого американского кардиолога Бернарда Лауна об одном его пациенте, который перенес обширный инфаркт миокарда. Вот этот рассказ в моем переводе.
“Конечно, этот больной не догадывался, что галоп является зловещим признаком”
«…Две недели спустя после приступа он всё ещё находился в блоке интенсивной терапии. У него возникли почти все осложнения, которые перечисляет учебник. Охарактеризовать его проблему было легко: инфаркт охватил почти половину всего миокарда. У него была ярко выраженная картина застойной недостаточности кровообращения. Резкая гипотония отражала значительно уменьшенный сердечный выброс. Он не мог присесть из-за головокружения и возникновения полуобморочного состояния. У него не было сил поесть из-за одышки и слабости. Кроме того, у него не было аппетита: запах пищи вызывал у него тошноту. Сон был беспокойным и прерывистым. Лицо было цианотичным, и он время от времени судорожно заглатывал воздух, как если бы он тонул. Наши утренние обходы напоминали визит бригады мрачных гробовщиков. Мы истощили весь свой запас банальных ободрительных слов. Во всяком случае, я полагал, что любое ободрение в такой ситуации должно быть оскорбительным для здравомыслящего больного и только подорвет его доверие. Мы старались поменьше задерживаться около его кровати, чтобы не видеть его испуганный вопрошающий взгляд. С каждым днем состояние ухудшалось. С согласия его семьи мы повесили в изголовье кровати табличку с надписью: «Не реанимировать». Но однажды утром вид его улучшился, улучшилось и его самочувствие, и даже основные объективные показатели стали лучше. Причина этого мне была не ясна. Однако, несмотря на это временное улучшение, прогноз по-прежнему оставался мрачным. Я перевел его в другой кардиологический блок, где обстановка была не столь напряженной, чтобы дать ему возможность спокойнее спать. Там я потерял его из вида, но неделю спустя он был выписан.
Месяцев через шесть он показался в моем офисе. У него не было застоя в легких, и выглядел он просто замечательно. Я был изумлен и озадачен. «Чудо, чудо!» – воскликнул я. «Какое к черту чудо, не было никакого чуда!» – ответил он. Я был поражен его уверенностью в том, что божественное провидение не сыграло никакой роли в его выздоровлении. «Так что же произошло? – спросил я в смущении. Он очень уверенно сказал мне, что совершенно точно знает, когда случилось то, что я назвал чудом. Он понимал, что мы были совершенно потеряны и не знали, как ему помочь. Он видел, что у нас не осталось никакой надежды, и что дело его проиграно. Затем он продолжил. «В четверг утром, 25 апреля вы пришли со своими ребятами и окружили мою кровать. Вы стояли так, как будто я уже лежал в гробу. Вы приложили свой стетоскоп к моей груди, а потом приказали каждому послушать «прекрасный галоп». Я подумал, что если мое сердце всё еще может гарцевать прекрасным галопом, то я вовсе не мертвец, и стал поправляться. Так что, док, никакого чуда не было. Просто это была победа разума над материей». … Конечно, этот больной не догадывался, что галоп является зловещим признаком».
“Эффективность психотерапии зависит не столько от того, к какой психотерапевтической школе принадлежит психотерапевт, и не от того, какую конкретно специальную методику он применяет, сколько от того, удалось ли ему вызвать доверие и симпатию пациента.”
Любопытно, что в этом случае решающую психологическую поддержку оказали не подбадривающие слова (запас которых у доктора Лауна увы, уже иссяк!), а случайно вырвавшийся из его уст сугубо профессиональный термин «ритм галопа». Просто больной сам истолковал его в положительном психотерапевтическом смысле и в результате стал поправляться! Как сказал замечательный русский поэт Ф. И. Тютчев, «Нам не дано предугадать, как наше слово отзовется». Как же мы должны быть осторожны и бдительны во всех своих словах и поступках! Ведь каждый элемент нашего общения с пациентом может быть истолкован им как в благоприятном, так и в отрицательном смысле…
А теперь проделаем мысленный эксперимент. Предположим, что Лаун делал бы обход без учеников и потому не произнес вслух слова «прекрасный галоп». В этом случае больной скончался бы, и это никого не удивило бы. В самом деле, все объективные данные говорили, что нарушения в его организме были не совместимы с жизнью. Это подтверждала и табличка, которую врачи поместили в его изголовье «НЕ РЕАНИМИРОВАТЬ». После патологоанатомического вскрытия все лечащие врачи вернулись бы в клинику в полной уверенности, что они сделали всё, что рекомендует современная медицина, и что их совесть абсолютно чиста.
Мы же, знающие чем в действительности закончился этот случай, должны будем сказать, что больной скончался потому, что он не получил адекватную психотерапию! Ведь это единственный вывод, который следует из этого в высшей степени поучительного случая!…
Обычно практические врачи считают психотерапию очень узкой дисциплиной, которая имеет дело с не совсем нормальными пациентами, для лечения которых применяют какие-то малопонятные экзотические приемы и способы, вроде гипноза, психоанализа, релаксации и так далее. Но только что рассмотренные два случая убедительно показывают, что буквально вся лечебная медицина пронизана психотерапией. Один из персонажей Мольера крайне удивился, узнав, что он, оказывается, всю жизнь говорил прозой. Так и все врачи используют психотерапию, независимо от того, хотят они этого, или не хотят, догадываются ли они об этом, или нет. И даже если врач считает, что ему надо делом заниматься, а не гладить пациента по головке, и поэтому решительно отвергает повседневную психотерапию, даже он всё-таки занимается психотерапией, но психотерапией, так сказать, отрицательной: его черствость, а то и грубость тоже воздействуют на психику больного человека, но в отрицательном смысле, и тем самым уменьшают лечебный эффект его работы…
Нередко я слышу в ответ на эти мои рассуждения «бронебойный», как кажется моим критикам, ответ. Да, говорят они, конечно, полезно приободрить больного. Но ведь очень часто его моральное страдание вызвано условиями его жизни, на которые мы, врачи, повлиять не можем. Ведь мы не может дать ему более интересную работу или переделать характер его жены или тёщи! Поэтому нам ничего другого не остается, как только лечить болезнь.
Действительно, врач не может изменить жизненные обстоятельства пациента. И всё-таки помочь можно. С одной стороны, можно и надо развеять те его страхи, которые либо преувеличены, либо просто нелепы. С другой стороны, надо найти и показать ему все «смягчающие обстоятельства», которые присутствуют в его реальных трудностях. Например, больной с ишемической болезнью сердца курит уже тридцать лет. Это обстоятельство мы изменить не можем. Но ведь прекратить курение гораздо, гораздо проще, чем встретить, например, космонавта! И во многом это будет зависеть от настойчивости врача! Далее, почему не сказать ему, что на его счастье, липиды у него нормальны, а это очень важно. Наконец, совершать ежедневные прогулки ему никто помешать не может, а это исключительно важно для прогноза. Все эти простые слова помогут пациенту избавиться от безнадежно трагического восприятия своей жизни и выработать более трезвый, более оптимистичный взгляд на настоящее и будущее. У древнеримского философа Сенеки есть удивительно мудрое замечание: «Каждый несчастен настолько, насколько полагает себя несчастным».
Кому-то покажется, что называть психотерапией деятельность такого рода, значит непомерно расширять рамки этого понятия. Но вот что говорит по этому поводу выдающийся американский психолог и психотерапевт Абрахам Маслоу (Abraham Maslow). В его книге «Мотивация и личность» (русский перевод опубликован в 1999 году) есть глава, посвященная психотерапии. Один из её подразделов озаглавлен: «ХОРОШИЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ КАК ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ». Там он пишет: «Заботу, любовь и уважение стоит счесть психотерапевтическими способами воздействия на человека, но особыми – такими, которые вполне под силу непрофессионалам.…Это очень мощные психотерапевтические средства, но они всегда направлены ко благу человека, они не могут причинить вреда никому».
Специальные исследования обнаружили странный, на первый взгляд, факт. Эффективность психотерапии зависит не столько от того, к какой психотерапевтической школе принадлежит психотерапевт, и не от того, какую конкретно специальную методику он применяет, сколько от того, удалось ли ему вызвать доверие и симпатию пациента. Следовательно, личность врача, его умение создать хорошие человеческие отношения с больным являются непременной, главной основой любого положительного психотерапевтического воздействия. При встрече врача с больным неизбежно возникают какие-то человеческие отношения. Хорошими эти отношения можно назвать, когда больной чувствует, что им интересуются, что его уважают и готовы выслушать без критики и осуждения, что его понимают и готовы помочь. Оказавшись в атмосфере приветливости, теплоты, сочувствия, искренности, больной непременно испытывает облегчение. Тревога, которая сопровождает любую болезнь, отступает; приходит ощущение безопасности, возникает надежда. Вот почему эти отношения обязательно обладают положительным психотерапевтическим действием. Наоборот, если больной почувствует холод, равнодушие, тем более осуждение, неприязнь, презрение или насмешку, то и эти отношения непременно окажут психологическое воздействие, но только отрицательного свойства. Больной перестанет доверять врачу, замкнется; его естественное беспокойство относительно своей болезни усилится, а надежда на хороший исход ослабеет.
Закончу я свои размышления не дальнейшими ссылками на новейшие исследования современной доказательной медицины, а фразой библейского царя Соломона – мудрейшего среди смертных:
«Веселое сердце благотворно, как врачество, а унылый дух сушит кости» (Притчи Соломоновы 17, 22).
Автор: Норберт Александрович Магазаник, врач-терапевт, доктор медицинских наук
Источник: Врачи.РФ
