Приглашаем вас принять участие в опросе на тему доступности инновационных препаратов в Российской Федерации, который проводит Всероссийский союз пациентов (ВСП).
ВСП добивается максимального сокращения сроков между разработкой инноваций и их внедрением у нас в стране. Мы также считаем, что доступность инноваций – это не только их регистрация, но и введение в государственную систему здравоохранения, для того чтобы они были бесплатны для пациентов.
Результаты опроса будут представлены органам власти, СМИ, общественности на III Форуме пациент-ориентированных инноваций, который уже третий год подряд проводит в сентябре ВСП.
От ваших ответов во многом зависит успешность продвижения актуальных задач развития инновационной терапии и интересов пациентов.
III Форум пациент-ориентированных инноваций состоится 29 сентября в онлайн-режиме на сайте https://forum-vsp.ru/inno3
Все больше и больше на конференциях, посвященных саркомам, мы видим тенденцию на изучение исследовательских препаратов (ИП) в гомогенных группах, а с учетом орфанности заболевания речь идет об анализе малых групп пациентов с достаточно тяжелым и долгим периодом набора. Кроме того, поставлен акцент на подборе ИП (или синергизма при их комбинации) исходя из понимания принципа его действия и соответствующем выборе адекватных конечных точек в исследовании. Эти критерии необходимо соотносить с гистологическим типом саркомы, ее биологией и течением заболевания. Несмотря на практическую сложность с набором такой группы, как показывает прошедшая конференция ASCO 2022, это возможно, причем не только при проведении исследований ранних фаз, но и в рандомизированном исследовании III фазы. Решение очень простое и довольно понятное – это многоцентровая и международная кооперация саркомных центров, а также четкие критерии набора, учитывающие частоту встречаемости гистологического типа и возможности (или доступности) лечения участвующих в исследовании центров. Почему речь идет о доступности лечения в рамках КИ? Потому что помимо новых ИП существует ряд открытых вопросов в уже имеющихся схемах лечения. Это не отменяет роль трансляционных исследований, которые дают нам все больше информации относительно биологии сарком.
Пожалуй, самым значимым по своему содержанию и смыслу является исследование III фазы по оценке эффективности топотекана/циклофосфамида и высоких доз ифосфамида у пациентов с рецидивной или первичной рефрактерной саркомой Юинга (rEEcur), которое является первым в истории рандомизированным контролируемым исследованием второй линии при саркоме Юинга (СЮ) [1]. Пятилетняя общая выживаемость для первично-локализованной СЮ в возрасте <20 лет составляет 70-75%. У пациентов с рецидивом заболевания при неэффективности стандартной терапии прогноз значительно хуже. До получения результатов исследования rEECur у нас было очень мало данных для выбора тактики лечения таких пациентов. Из четырех изученных схем либо проспективных исследований II фазы не было вообще (иринотекан/темозоламид), либо исследование было с небольшим набором пациентов, где сообщалось только о частоте объективного ответа (ЧОО).
Чтобы провести рандомизированное исследование редкого заболевания, авторы сформировали группу, в которую вошли 13 европейских стран, Новая Зеландия и Австралия, а также более 15 организаций, включая исследовательские консорциумы, научные центры, национальные и пациентские организации. Такое международное сотрудничество неминуемо связано с длительным периодом подготовки, где для планирования, финансирования и старта исследования требуется несколько лет, для завершения необходима максимально возможная отдача. К решению этой задачи авторы подошли несколькими способами.
Был выбран байесовский дизайн исследования с включением 4 групп, что позволило изучить различные схемы лечения. Исследование, в общем, состояло из II и III фазы, первичной конечной точкой для II фазы была ЧОО, а для III фазы – бессобытийная выживаемость (БСВ). На основе выбранной первичной конечной точки во II фазе и методом «исключая лишнего» в итоге в III фазе оставались всего две схемы. Это было сделано для того, чтобы можно было быстро перейти к III фазе, сравнив два лучших режима. У такого подхода есть очевидный минус – существует вероятность того, что режим, исключенный во время II фазы, может оказаться столь же эффективным, как и один из окончательных режимов в III фазе: если ЧОО не является хорошим суррогатом БСВ, то исключенный рукав может быть лучше, чем оставшийся. Еще одна уникальность исследования заключалась в том, что рандомизации между всеми четырьмя группами не требовалось. Пациенты и врачи, участвующие в исследовании, должны были согласиться только на рандомизацию в две или более группы испытаний. Приемлемые схемы сообщались после регистрации, но до рандомизации. Такой подход был использован для максимального увеличения числа пациентов с редким заболеванием, поскольку предполагалось несколько проблем. Некоторые схемы могут быть недоступны в определенных странах, пациент может не соответствовать критериям включения в одну из конкретных групп (схем) лечения или пациент или врач могут отказаться от конкретной группы (схемы) лечения.
Так, в группу с ифосфамидом было набрано всего 78 пациентов, хотя набор был открыт до апреля 2022 г., а в группу с топотеканом/циклофосфамидом – 162, в то время как в исключенных группах с гемцитабином/доцетакселом и иринотеканом/темозоламидом было набрано 72 и 127 пациентов соответственно. Причина заключается в том, что большее количество и исследователей, и пациентов отказывались на этапе до рандомизации от лечения в группе с ифосфамидом. Это связано как с возможностью центров провести данный режим, так и с опасениями докторов и пациентов по поводу возможного большего риска нежелательных явлений выбранной схемы. Это вносит определенные опасения, что пациенты, рандомизированные в группу ифосфамида, могут отличаться от пациентов, рандомизированных в другие группы.
Прежде чем начать исследование, авторы провели несколько симуляций, смоделированных с разной годовой БСВ от 20% до 40%. Причины такого диапазона в БСВ заключаются в том, что до настоящего исследования данные о БСВ для этих схем проспективно не были достаточно описаны. Первоначально авторы приняли решение отказаться от первых двух групп после того, как 50 пациентов были набраны во все группы (2018 г.), и от второй группы после того, как в них были набраны 75 пациентов (2020 г.), основываясь на первичной конечной точке для II фазы. Планировалось включение до 200 случаев в два конечных рукава, но с учетом полученных результатов комитет по контролю данных настоял на закрытии набора и публикации данных.
Что касается общих характеристик (время появления рецидива/прогрессирования, распространенность заболевания) для всех 439 рандомизированных случаев, то у 85% пациентов был первый эпизод прогрессирования: 52% – менее двух лет после завершения первичного лечения, 18% – первичная рефрактерность, 15% – рецидив через 2 и более лет. У большинства (85%) пациентов было метастатическое заболевание (33% – метастазы в легкие). Каждый рукав был сбалансирован по этим характеристикам и пропорционально существенно не отличался от общей когорты.
Медиана БСВ в группе топотекана/циклофосфамида составила 3,5 месяца (95% ДИ 2,1-5,1) и 5,7 месяца (95% ДИ 3,8-6,9) в группе ифосфамида, что соответствует 10% разнице в 6-месячной выживаемости между группами (37% и 47% соответственно). Вероятность того, что БСВ при ифосфамиде лучше, чем при топотекане/циклофосфамиде, составляет 96% (HR=0,73; 95% ДИ 0,51-1,05). Вторичная конечная точка была также достигнута, медиана общей выживаемости (мОВ) составила 10,5 месяца (95% ДИ 7,2-15,0) и 15,4 месяца (95% ДИ 11,3-20,9) для топотекана/циклофосфамида и ифосфамида соответственно. Помимо пятимесячной разницы между группами в медиане ОВ, одногодичная разница ОВ составила 10%. Вероятность того, что ОВ при IFOS лучше, чем при TC, составляет 94% (HR=0,73; 95% ДИ 0,50-1,08).
При анализе подгрупп в соответствии с возрастом (≤14 и >14 лет) было отмечено, что группа ифосфамида была равноэффективной в обеих группах по сравнению с топотеканом/циклофосфамидом, но наблюдалась очевидная разница для детей (≤14 лет). Также у детей в группе ифосфамида отмечались более высокие показатели качества жизни по сравнению с топотеканом/циклофосфамидом, в отличие от подростков или взрослых.
Что касается оценки безопасности, то для 146 пациентов, включенных в III фазу сравнения, ифосфамид с большей вероятностью вызывал токсичность 3-й степени. Частота фебрильной нейтропении была одинаковой в двух группах, но у пациентов, получающих ифосфамид, чаще встречались инфекции 3 степени. Характерные для высокодозного ифосфамида нежелательные явления (НЯ) ожидаемо встречались чаще, чем в группе топотекана/циклофосфамида: случай энцефалопатии 3 степени (8%) или нарушение функции почек (8%). Если посмотреть на причину выхода из КИ, то в 53% случаев в группе топотекана/циклофосфамида – это прогрессирование, а в группе ифосфамида 22% – прогрессирование и 26% – вследствие НЯ. Но! В группе топотекана/циклофосфамида возможно было снижение доз и продолжение участия в КИ, тогда как в группе с ифосфамидом – нет.
Сравнивая полученные данные с историческим эталоном (исследование COG II фазы), где медиана БСВ и медиана ОВ для данных пациентов была 1,5 и 6,8 месяца соответственно, были получены лучшие результаты в обоих исследуемых рукавах [2]. Результаты в исключенных рукавах были представлены на предыдущих конференциях ASCO – 2019 и 2020 гг. (таблица 1). И в свете полученных результатов их так же важно оценить. В то время как ЧОО для гемцитабина/доцетаксела составляет менее 20%, как гемцитабин/доцетаксел, так и иринотекан/темозоломид имеют лучшую медиану БСВ и ОВ, чем исторический контроль (исследование COG II фазы). В случае иринотекана/темозоломида медиана БСВ приближается к наблюдаемой при высоких дозах ифосфамида. В настоящее время, ввиду особенностей набора пациентов при рандомизации, сказать однозначно, что исключенные режимы хуже, чем высокодозный ифосфамид, невозможно. Поэтому они остаются разумными опциями при выборе схемы лечения рефрактерной/рецидивной саркомы Юинга.
Таблица 1. Сравнение результатов rEECur II/III фаза и COG II фазы.
Фаза
N
ЧОО, %
мБСВ
мОВ
Ссылки
TC
3
73
21
3,5 мес. (95% ДИ 2,1-5,1)
10,5 мес. (95% ДИ 7,2-15,0)
ASCO 2022
IFOS
3
73
30
5,7 мес. (95% ДИ 3,8-6,9)
15,4 мес. (95% ДИ 11,3-20,9)
ASCO 2022
COG II phase
2
128
4,6
1,5 мес. (95% ДИ 1,3-1,8)
6,8 мес. (95% ДИ 4,8-8,1)
PMID 34496122
GD
2
72
12
3,0 мес. (95% ДИ 1,6-8,0)
13,7 мес. (95% ДИ 10,1-23,9)
ASCO 2019
IT
2
127
20
4,7 мес. (95% ДИ 3,4-5,7)
13,9 мес. (95% ДИ 10,6-18,1)
ASCO 2020
Чем это исследование примечательно? Это первое рандомизированное исследование эффективности и безопасности ХТ при рефрактерной и рецидивной саркоме Юинга. Дизайн исследования помог быстро достичь его контрольных точек. Мы увидели, что схема с высокодозным ифосфомидом лучше, чем комбинация топотекана/циклофосфамида, особенно у детей. Но у нас остались другие режимы, которые непосредственно применяются в реальной клинической практике, а именно комбинация иринотекана/темозоломида во вторую линию и гемцитабина/доцетаксела в последующую.
Следующее исследование является продолжением или дополнительным анализом одной из важных работ по эффективности гистотип-специфической неоадъювантной химиотерапии (НАПХТ) [3]. Исследование, которое проводили четыре саркомные группы, сравнивая гистотип-специфическую НАПХТ в группе сарком мягких тканей высокого риска со стандартной химиотерапией, – комбинация доксорубицина и ифосфамида (AI). Финальные результаты исследования были представлены на ASCO 2019. При окончательном анализе и медиане наблюдения 52 месяца не выявлено статистически значимого улучшения (ОВ, ВБП) при гистотип-специфической НАПХТ по сравнению со стандартной AI. Хотя это преимущество было очевидным для всех гистологических подтипов, это не относилось к миксоидной липосаркоме, где два метода лечения казались эквивалентными. Таким образом, это привело к внесению поправки во время третьего промежуточного анализа, чтобы продолжить рандомизацию в когорту миксоидной липосаркомы (AI против трабектедина) [4].
Также был выбран байесовский дизайн исследования, а первичной конечной точкой – выживаемость без прогрессирования (ВБП). С 2017 г. было дополнительно включено еще 36 пациентов, в общей сложности – 101 пациент с миксоидной липосаркомой, которых авторы исследования набрали за 10 лет в 32 саркомных центрах из четырех стран. При медиане наблюдения 66 месяцев пятилетняя ВБП составила 86% в группе трабектедина по сравнению с 73% в группе стандартной химиотерапии (HR 0,60; 95% ДИ 0,24-1,46; р=0,26). Пятилетняя ОВ составляет 88% в группе трабектедина и 90% в группе стандартной химиотерапии (HR 1,20; 95% ДИ 0,37-3,93; р=0,77). ЧОО в группе трабектедина, где предоперационно было выполнено три цикла, составила 6,5%, в то время как при стандартной химиотерапии – 13,2%. Однако во многих исследованиях уже сообщалось, что трабектедин является препаратом, действие которого относительно медленное: три или четыре цикла – это минимальное количество введений, при которых действительно можно зарегистрировать сокращение опухоли.
При оценке безопасности в группе трабектедина были получены ожидаемо значительно лучшие результаты по сравнению со стандартной НАПХТ. Только частота развития гепатотоксичности 1-2 степени в группе с трабектедином была на 23% больше, чем при стандартной НАПХТ (р=0,025), в то время как к группе AI наблюдалась анемия, нейтропения, фебрильная нейтропения и тромбоцитопения 3-4 степени (р<0,001).
Был ли трабектедин лучше стандартной схемы НАПХТ при миксоидной липосаркоме? Нет. Но трабектедин и не уступал стандартной химиотерапии и имел лучший профиль токсичности. Эффективна ли неоадъювантная химиотерапия при миксоидной липосаркоме в целом? Авторами был проведен анализ прогнозируемой и наблюдаемой 5-летней ОВ с помощью сарккулятора, и общая выживаемость пациента с миксоидной липосаркомой была выше среднего и выше порога, который авторы обозначили для общей исследуемой популяции (10-летняя прогнозируемая выживаемость менее 60%). Это наводит на мысль, что, возможно, следует переоценить факторы риска при миксоидной липосаркоме, которые, в частности, используются в сарккуляторах.
В этом году были представлены окончательные результаты исследования IB/II фазы по комбинации ленватиниба и эрибулина при распространенной липосаркоме и лейомиосаркоме (LEADER) [5]. Ранее на основе результатов III фазы эрибулин был одобрен для лечения распространенной липосаркомы во второй или более поздних стадиях лечения и с прогрессированием после антрациклина [6]. Однако первоначально в исследование III фазы были включены пациенты как с липо-, так и с лейомиосаркомой. Авторы настоящего исследования предполагали, что комбинированный режим может добиться большей эффективности у пациентов с L-саркомами. Авторы выбрали ленватиниб в качестве партнера для эрибулина. В исследовании I фазы в Японии монотерапия ленватинибом показала предварительную эффективность при лейомиосаркоме у шести пациентов [7]. Среди этих шести пациентов у одного наблюдался частичный ответ, у четырех заболевание было стабильным более 24 недель.
Для фазы IB конечные точки включали ограничивающую дозу токсичность и рекомендуемую дозу II фазы. В II фазе основной конечной точкой была ЧОО. На основании IВ фазы доза ленватиниба составила 14 мг/сут., а эрибулина – 1,1 мг/м2 в 1, 8 дни. Для II фазы был выбран двухэтапный минимаксный план Саймона: ЧОО на уровне от 5% (H0) до 20% (H1). Промежуточные данные были опубликованы на ASCO 2020, когда 2/3 пациентов прошли хотя бы одну контрольную оценку эффекта. За прошедший период увеличился набор пациентов и период наблюдения, но сохранилось соотношение гистологических групп.
Стоит отметить, что в исследовании 11 пациентов (37%) получали данную комбинацию в качестве терапии первой линии при распространенном заболевании. Что касается нежелательных явлений, то наиболее распространенными отклонениями 3-4 степени были ладонно-подошвенный синдром, нейтропения, гипертензия, протеинурия и фебрильная нейтропения. Все эти НЯ были преодолены либо снижением дозы, либо ее прерыванием. ЧОО составила 20% (6/30 пациентов): частичный ответ – 6/30, стабилизация заболевания – 21/30. Если посмотреть на пациентов, у которых был достигнут частичный ответ, то эти показатели совпадают с теми, что были представлены в 2020 году. Это означает, что за последние два года новых пациентов с частичным ответом не было. Другой вопрос – важен ли частичный ответ, когда мы не можем излечить, но можем продлить жизнь? Соответственно, правильно ли была выбрана конечная первичная точка? Не было статистически значимых различий по ЧОО для тех, кто получает схему в качестве первой линии лечения или последующей. У 23 (77%) из 30 пациентов «отсутствие роста» по сути можно расценивать как наилучший достигнутый эффект.
При анализе ВБП и стратификации по гистологическому типу опухоли или линии лечения медиана ВБП для лейомиосаркомы составила 8,56 месяца, а для липосаркомы – 11,36 (p=0,68). У тех, кто получал комбинацию в качестве терапии первой линии, медиана ВБП составила 16 месяцев, а в качестве более поздней линии – 8,56 (p=0,41). Таким образом, эти два показателя не отличались статистически значимо. При стратификации ОВ по гистологическому типу в случае лейомиосаркомы наблюдалась значительно более длительная ОВ по сравнению с липосаркомой, при этом медиана ОВ при лейомиосаркоме не достигнута, а медиана ОВ при липосаркоме составила 23,6 месяца (p=0,032). Возможно, это объясняется тем фактом, что 40% получили комбинацию в первую линию.
При непрямом сравнении с исследованием фазы III монотерапии эрибулином ЧОО значительно отличается – 20% и 4%, как и мВБП и мОВ (8,5 и 2,6 мес.; 27,1 и 13,5 мес.) [8]. Но, конечно, это сравнение надо делать очень осторожно. Помимо количества пациентов и рандомизации, в исследовании LEADER 64% пациентов получили исследуемую комбинацию в качестве поздней линии терапии, тогда как в исследовании Schoffski и соавт. в 100% случаев терапия эрибулином была в более поздние линии. Несмотря на то, что исследование LEADER достигло своей первичной конечной точки, показало длительно сохраняющейся эффект на лечение и управляемый профиль токсичности при лечении распространенной липо- и лейомиосаркоме, достаточно убедительными полученные данные не выглядят. ЧОО, судя по всему, плохо коррелирует с выживаемостью исследуемой популяции пациентов. И мы опять же возвращаемся к адекватности выбранной конечной точки, ИП и гомогенности по гистологическим подтипам. Так, при подгрупповом анализе лейомиосаркомы того же исследования III фазы медиана ОВ составила 12,7 и 13,0 месяцев для эрибулина и дакарбазина соответственно (HR=0,93; 95% ДИ 0,71-1,20; р=0,57), а медиана ВБП – 2,2 и 2,6 месяца (HR=1,07; 95% ДИ 0,84-1,38; р=0,58), ЧОО – 5 и 7%. Т.е. эффективность эрибулина у пациентов с лейомиосаркомой была сравнима с дакарбазином, в то время как при липосаркоме медиана ОВ составила 15,6 и 8,4 месяца (HR=0,51; 95% ДИ 0,35-0,75; p<0,001), а ВБП – 2,9 и 1,7 месяца (HR=0,52; 95% ДИ 0,35-0,78; p=0,0015). Поэтому имеет смысл исследовать в дальнейшем эту комбинацию с разделением гистологических подтипов и с корректировкой дизайна исследования.
И перейдем к последнему исследованию II фазы по оценке эффективности палбоциклиба при распространенной саркоме и сверхэкспрессии CDK4, за исключением дедифференцированной липосаркомы (исследование Испанской саркомной группы) [9]. В более чем 90% высоко(хорошо)-дифференцированных и дедифференцированных липосаркомах наблюдается амплификация CDK4 [10]. И уже имеется несколько работ по эффективности ингибиторов CDK4 при дедифференцированной липосаркоме: палбоциклиб (60 пациентов) – мВБП 17,9 недель, абемациклиб (30 пациентов) – мВБП 30,4 недель [11]. Интересно было бы посмотреть эффективность ингибиторов при других гистологических подтипах, где также выявляется сверхэкспрессия CDK4. Таким образом, было разработано исследование II фазы для изучения палбоциклиба при распространенной прогрессирующей саркоме, сверхэкспрессии в CDK4 и отсутствии сверхэкспрессии в CDKN2A. Не было никаких ограничений по подтипу саркомы, исключались только дифференцированная липосаркома, ангиосаркома и рабдомиосаркома. В анамнезе должна быть, по крайней мере, одна предшествующая линия, и всем пациентам до начала лечения обязательно выполнялась биопсия для оценки экспрессии генов CDK4 и CDKN2A. В период с декабря 2018 г. по ноябрь 2021 г. набрано 214 пациентов, собрано 236 образцов опухолей (141 – архивный материал, 95 – набран во время скрининга). Исследуя весь материал, в итоге в исследование, согласно критериям отбора, были включены 22 пациента, в основном больные с лейомиосаркомой (23%, 5/22).
Показатель 6-месячной ВБП составил 30% (95% ДИ: 9/51). Медиана ВБП составила 4,2 месяца (0,9-7,4), а медиана общей выживаемости – почти один год – 11,9 месяца (8,3-15,4). Что касается ЧОО – частичных ответов не наблюдалось, у 50% (11/22) – стабилизация заболевания. Среди всех гистологических подтипах при лейомасаркоме и солитарной фиброзной опухоли были самые длительные случаи ВБП (таблица 2). Выявлена корреляция между медианой ВБП и ОВ с уровнем экспрессии CDK4: мВБП составила 5,9 и 1,9 месяца (р=0,046), мОВ – 15,5 и 10,6 месяца (р=0,047) в пользу случаев со сверхэкспрессией CDK4. Есть несколько важных моментов в обсуждении этого исследования. Во-первых, следует поблагодарить команду авторов за попытку проведения сложного и дорогостоящего по скринингу и набору исследования. Так, продемонстрирована корреляция между экспрессией CDK4 и ВБП/ОВ при различных гистотипах сарком. И второй вопрос: ингибирование CDK4 – и что дальше? Активный компаратор или плацебо? Ингибиторы CDK4/6 не одобрены FDA для лечения сарком, и мы только в самом начале пути достоверной оценки роли и места этой опции в лечении диссеминированных сарком.
Таблица 2. ВБП при различных гистологических подтипах сарком со сверхэкспрессией CDK4.
Гистологический тип
ВБП (мес).
СФО
13,3
Миксофибросаркома
3,8
Лейомиосаркома
14,03/13,7/5,6
NOS
5,9
Миофибробластическая опухоль
7,3
Остеосаркома
4,2/4,3
Миксоидная липосаркома
4,1/4,2
Недифференцированная плеоморфная саркома
5,4
Источники:
Phase III assessment of topotecan and cyclophosphamide and high-dose ifosfamide in rEECur: An international randomized controlled trial of chemotherapy for the treatment of recurrent and primary refractory Ewing sarcoma (RR-ES). J Clin Oncol. 2022; 40 (suppl 17; abstr LBA2).
Collier AB 3rd, et al. Outcome of patients with relapsed or progressive Ewing sarcoma enrolled on cooperative group phase 2 clinical trials: A report from the Children’s Oncology Group. Pediatr Blood Cancer. 2021 Dec; 68(12): e29333.
Gronchi A, et al. Neoadjuvant Chemotherapy in High-Risk Soft Tissue Sarcomas: Final Results of a Randomized Trial From Italian (ISG), Spanish (GEIS), French (FSG), and Polish (PSG) Sarcoma Groups. J Clin Oncol. 2020 Jul 1; 38(19): 2178-2186.
Gronchi A, et al. Neoadjuvant chemotherapy in high-risk soft tissue sarcomas: Results of the expanded cohort of myxoid liposarcoma of the randomized clinical trial from the Italian Sarcoma Group (ISG), the Spanish Sarcoma Group (GEIS), the French Sarcoma Group (FSG), and the Polish Sarcoma Group (PSG). J Clin Oncol. 2022; 40 (suppl 16; abstr 11508).
Tom Wei-Wu Chen, et al. A phase Ib/II study of the combination of lenvatinib (L) and eribulin (E) in advanced liposarcoma (LPS) and leiomyosarcoma (LMS) (LEADER): Efficacy updates. J Clin Oncol. 2022; 40 (suppl 16; abstr 11506).
Demetri GD, et al. Activity of Eribulin in Patients With Advanced Liposarcoma Demonstrated in a Subgroup Analysis From a Randomized Phase III Study of Eribulin Versus Dacarbazine. J Clin Oncol. 2017 Oct 20; 35(30): 3433-3439.
Nakamichi S, et al. A phase 1 study of lenvatinib, multiple receptor tyrosine kinase inhibitor, in Japanese patients with advanced solid tumors. Cancer Chemother Pharmacol. 2015 Dec; 76(6): 1153-61.
Schöffski P, et al. Eribulin versus dacarbazine in previously treated patients with advanced liposarcoma or leiomyosarcoma: a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet. 2016 Apr 16; 387(10028): 1629-37.
Phase II trial of palbociclib in advanced sarcoma overexpressing CDK4 gene excluding dedifferentiated liposarcoma (DD LPS): A study from the Spanish Group for Research on Sarcoma (GEIS). J Clin Oncol. 2022; 40 (suppl 16; abstr 11511).
Dickson MA, et al. Progression-Free Survival Among Patients With Well-Differentiated or Dedifferentiated Liposarcoma Treated With CDK4 Inhibitor Palbociclib: A Phase 2 Clinical Trial. JAMA Oncol. 2016 Jul 1; 2(7): 937-40.
Perez M, Muñoz-Galván S, Jiménez-García MP, Marín JJ, Carnero A. Efficacy of CDK4 inhibition against sarcomas depends on their levels of CDK4 and p16ink4 mRNA. Oncotarget. 2015 Dec 1; 6(38): 40557-74.
Автор: Тарарыкова Анастасия Алексеевна Врач-онколог отдела общей онкологии НИИ клинической онкологии им. акад. РАН и РАМН Н.Н. Трапезникова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, эксперт Восточно-европейской саркомной группы и Ассоциации специалистов по изучению сарком, Москва
Героиня нашего интервью Ксения Петина. Ксения пережила фантастический опыт, трудный, но в итоге позитивный, сейчас она посвящает себя помощи другим онкопациентам. Её история диагностики и лечения саркомы настолько типична, что ее стоит подробно рассмотреть. А вот ее реабилитация, медицинская, социальная, духовная, профессиональная – уникальна!
Интересная и наполненная жизнь, семья, ребенок, физическая активность, смена одной прекрасной профессии на еще более любимую и приносящую радость: все это результат ее труда, воли, позитивного настроя.
Прокомментировать ее слова мы попросили Аслана Камраддиновича Валиева, доктора медицинских наук, ныне он возглавляет отдел общей онкологии в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, где в и лечилась Ксения, а также является основателем общественной организации врачей АСИС – Ассоциации специалистов по изучению сарком.
«Меня зовут Ксения, мне 37 лет. Из них 21 год я имею статус онкопациента. В 16 лет мне поставили диагноз остеогенная саркома верхней трети малой берцовой кости, множественные метастазы в легкие. Крупных очагов было 10, мелкие же не могли сосчитать. Региональные врачи дали направление в Москву. Так я оказалась в Российском онкологическом научном центре имени Блохина (ныне НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина)».
Ксения живет в городе с населением 400 000 человек, большой город. Саркома является сравнительно редкой злокачественной опухолью, и специалисты по данной патологии объективно есть не везде. С другой стороны, специалист может за годы профессиональной деятельности ни разу не столкнуться с саркомой. Пациенты попадают, главным образом, к травматологам, хирургам поликлинической сети или ортопедам. Это может приводить к появлению запущенных случаев, неправильной постановке диагноза и позднему началу лечения, что – увы! – и произошло с нашей героиней.
С диагностикой все было плохо. Я активно занималась спортом. Начала замечать, что после тяжелых физических нагрузок по вечерам начала ныть нога. Сначала не обращала внимания, но боль не проходила. Это заставило обратиться к врачу. Травматолог сказал – возрастное, назначил греющую мазь и физиопроцедуры. Ни рентгена, ни УЗИ сделано не было. Несколько раз я была у травматологов в течение года. Боли постепенно усиливались. Но диагноз не менялся – возрастное. Пришлось сделать рентген своими силами.
Вопрос А.К. Валиеву: Дайте совет, каково правильное поведение пациента и его близких при болях в костях, что со своей стороны, им делать, чтобы не пропустить опухоль?
А.К. Валиев: Пациенты должны иметь настороженность в случае, когда появляются боли, как правило, очень похожие на боли при травмах, но которые не проходят за обычный срок. Это первый звонок о настороженности в сторону опухолевого поражения. Этот вопрос имеет очень много граней ответа. Самая главная, что, если пациента что-то настораживает, надо не ждать, а идти к онкологу. Часто это является залогом своевременного начала лечения заболевания.
Ксения: на рентгене была видна опухоль. Травматолог решил, что она доброкачественная и дал направление в городскую больницу на хирургическое лечение. Родители же решили дополнительно проконсультироваться в областном онкодиспансере у детского онколога. Тот посмотрел на рентген, посмотрел на меня и сразу же направил на рентген легких. Получив снимок, попросил меня выйти из кабинета и сообщил родственникам диагноз – 4-я стадия, прогноз неутешительный.
А.К. Валиев: Проблема ранней диагностики сарком была и остается острой и сложной.
Это связано с тем, что саркомы очень-очень узкая патология, и специалистов по ним мало в стране в профильных учреждениях. А учитывая, что эти пациенты первым делом попадают к непрофильным врачам: травматологам, вероятность постановки некорректного диагноза весьма высока. Поэтому вопрос первичной диагностики занимает очень важное место в лечении сарком, и к сожалению, больших подвижек в этом направлении сейчас в стране нет. Из плюсов можно добавить, что в части регионов стала доступна ПЭТ, она позволяет значительно сократить диагностический поиск при обследовании больных.
Можно сказать, что наш проект АСИС «Телемост» в этом случае является первой весточкой на пути изменения этой ситуации. «Телемост» – это межрегиональные обсуждения сложных пациентов с саркомами, которые позволяют, интегрируя межклиническое и междисциплинарное взаимодействие, оказывать высокоспециализированную помощь больным с саркомами в различных регионах нашей страны. Мы с коллегами нашли инструменты, позволяющие постепенно менять ситуацию к лучшему.
Ксения: Мне сделали биопсию, диагноз подтвердился. Лечение было комплексным. Химиотерапия и операция дались мне тяжело. Но я быстро восстановилась и через год вернулась к обычной жизни подростка.
Счастье было недолгим: впереди меня ждали еще 4 рецидива разной степени тяжести. За это время врачи Онкоцентра всегда приходили мне на помощь, помогали преодолеть все трудности болезни. От всей души благодарю Токареву Зинаиду Ильиничну (онколог поликлиники РОНЦ), Мачака Геннадия Николаевича (химиотерапевт), Соколовского Владимира Александровича (хирург), Нисиченко Дмитрия Васильевича (хирург), Кудашкина Николая Евгеньевича (хирург) и всех врачей, которые принимали участие в моем лечении. Низкий поклон.
А.К. Валиев: Лечение сарком – это многопрофильная задача, в которой участвуют, прежде всего, онколог-химиотерапевт, хирург-онкоортопед и радиолог, как минимум. Но, как правило, участие в принятии решения принимают специалисты большого круга специальностей: от альгологов (лечение боли) до реабилитологов, неврологов и нейрохирургов. Учитывая редкость патологии, сложность и многокомпонентность лечения, как правило, только большая мультидисциплинарная команда может принять наиболее объективное решение в плане выбора метода лечения этих больных.
Ксения: С 2009 года по настоящее время я нахожусь в ремиссии. Хочу сказать, что лечение никак не повлияло на интенсивность и полноту моей жизни. За время лечения я успела состояться как специалист, как мама, как волонтер, который оказывает помощь другим пациентам.
У меня сын-подросток. Он главное достижение моей жизни. С 19 лет и по сегодняшний день я работаю, востребована, как специалист. Болезнь не помешала мне построить карьеру от бухгалтера до генерального директора регионального филиала крупной федеральной сети.
Помимо работы, занимаюсь различными активностями. Вожу машину, занимаюсь спортом, рисую, путешествую. Года 4 назад я поняла, что хочу научиться танцевать. Не могу сказать, что я профессиональный танцор, но я иду по этому пути, он меня завораживает. Этим летом открыла для себя виндсерфинг. Раньше пробовала ходить на доске с веслом, а этим летом встала именно под парус. Непередаваемые ощущения, адреналин, свобода!
Все эти занятия могут показаться довольно обычными для здорового человека. Но имея на себе кучу шрамов (ногу оперировали 5 раз, была операция на обоих легких, живот разрезан вдоль и поперек), это не дается мне легко. Но я бы сказала, что придает жизни новые краски. Мечтаю научиться стрелять из пистолета и водить самолет. Наверное, это планы на отдаленное будущее.
Люблю общаться с людьми. Стараюсь помогать. Наверное, это главное, что поддерживало меня во время болезни, уже тогда я прикладывала силы, чтобы помогать другим онкопациентам проходить путь лечения, от момента принятия болезни до выздоровления. Или не-выздоровления. Паллиативным пациентам тоже нужна поддержка.
В 2009 году случился последний рецидив, достаточно серьезный. Метастазы поразили внутренние органы. Психологически было очень тяжело. Я прекрасно понимала, какие последствия могут быть у операции и в целом у лечения. Всё говорило за то, что не выживу.
В такие моменты начинаешь по-другому относиться к жизни, ценить каждый день, радоваться простым вещам, таким как рассвет, прогулка, встреча с друзьями у костра. Начинаешь ценить жизнь и видеть ее под другим углом. Было, очень страшно, но при этом не покидало ощущение абсолютного счастья.
Слава Богу, операция прошла успешно. После нее я была похожа на узника Освенцима: просвечивающие ребра, дренажи, торчащие из каждого бока… Перед операцией, конечно, очень страшно, но, когда все позади, появляются силы и чувство, что ты сможешь больше.
Сразу по возвращении я вышла на работу. Дослужилась до генерального директора. Но в какой-то момент я почувствовала, что бизнес и коммерческая деятельность не приносят радости, и полностью сменила сферу деятельности. Сейчас я работаю в нескольких некоммерческих организациях, помогаю пациентам и социально незащищенным категориям граждан. Хочу сказать, что это требует достаточно больших усилий, потому что работа разнонаправленная. В каждой из организаций я выполняю разные функции, начиная от работы главного бухгалтера, заканчивая функциями логиста, «продвиженца», консультанта, редактора, автора статей и наставника.
Болезнь не помеха для личной жизни. Сейчас я готовлюсь к свадьбе. Мой молодой человек сделал мне предложение месяц назад. Он знает, через что мне пришлось пройти и его совершенно не пугают ни мой диагноз, ни мои шрамы.
Когда-то я очень стеснялась шрама в 5 см. Перестала носить юбки и очень переживала. Сейчас у меня шрамы по всему телу, но это совершенно меня не беспокоит. Я научилась принимать и любить себя такой, какая есть. На мой взгляд, это важно, как для онкобольного, так и для физически здорового человека.
Многие считают, что онкодиагноз мешает встретить спутника жизни, мешает реализовать себя в семье. Но это не так! Истории моих знакомых онкопациентов говорят об обратном. Люди без ног, без рук, с эндопротезами женятся, выходят замуж, рожают детей и живут счастливо.
В этом году я закончила трехгодичные курсы, получила духовное образование, в мае защитила диплом по теме «Катехизация онкобольных». Получила сертификат ШПР (школы приемных родителей), но это уже совсем другая история.
Правда ли, что любая медпомощь может оказываться только по направлению? Правда ли, что выписывать его нужно исключительно по форме 057/у-04? Эти вопросы давно беспокоят как врачей, так и пациентов. Рассказываем, в каких случаях направление действительно является обязательным и какая разница между направлениями на исследование и консультацию врача.
Нужно ли направление для первичной медико-санитарной помощи?
Если коротко – нет, для получения первичной медико-санитарной помощи1 (амбулаторная помощь врачей первичного звена) направление необязательно, причем не только по форме 057/у-04, но и по любой другой форме. Пациент имеет право самостоятельно выбрать медицинскую организацию и врача-терапевта (фельдшера). Это следует из базовых нормативных правовых актов2.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь (ПСМП) (амбулаторная помощь конкретных специалистов) взрослому пациенту может оказываться3 как при его самостоятельном обращении в медорганизацию (т. е. без направления), так и по направлению врача. Но ни в федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – федеральный закон №323-ФЗ), ни в приказе Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (далее – приказ №543н) не написано, что такое направление является обязательным. Аналогичные правила4 применяются при оказании ПСМП детям.
Излишества нехорошие
Но несмотря на то что федеральный закон №323-ФЗ и базовые федеральные приказы об оказании ПСМП не устанавливают обязательность направлений, отдельные акты такое направление все-таки требуют. Дело в том, что согласно ст. 21 федерального закона №323-ФЗ ПСМП может оказываться5 как по направлению, так и при самостоятельном обращении пациента в медорганизацию с учетом порядков оказания медицинской помощи. И проблема заключается в том, что эти порядки действительно вносят существенные коррективы. Так, онкопорядок6 устанавливает, что ПСМП оказывается врачом-онкологом по медицинским показаниям по направлению медработников в плановой форме.
На наш взгляд, такое категоричное требование является излишним – получается, что самостоятельно обратиться к онкологу для получения ПСМП невозможно, что противоречит положениям федерального законодательства.
Минздрав в своих разъяснениях по поводу организации центров амбулаторной онкологической помощи в субъектах РФ пошел еще дальше и рекомендовал регионам конкретную форму направления7 – разумеется, форму 057/у-04.
Однако в некоторых других порядках оказания медпомощи возможность самостоятельного обращения пациента за ПСМП все-таки предусмотрена8. Такое разнообразие формулировок в документах говорит о несистемности подхода к их составлению, создающей путаницу в ответе на вопрос, нужно все-таки направление или нет. Мы полагаем, что пациенты все-таки должны иметь возможность получить консультацию врача-специалиста и без направления.
Как суды решают проблему
Спор о необходимости направления нередко возникает и в судах. Например, в 2017 году Верховный Суд рассмотрел дело о праве медорганизации возместить расходы за медпомощь, предусмотренную программой ОМС, в случае самостоятельного обращения граждан за такой помощью. Спор был решен в пользу клиники. Суд посчитал9, что «застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления».
Также Верховный Суд указал на то, что застрахованные лица при обращении в медорганизацию обязаны10 предъявить полис ОМС (исключение: случаи оказания экстренной медпомощи). Из этого следует, что пациенты не должны предъявлять направление или иной документ для получения медпомощи в рамках программы ОМС.
К аналогичному мнению пришли суды и в деле Клиники доктора Ласкова против ТФОМС Московской области, который не оплачивал медорганизации счета за медпомощь, оказанную иногородним пациентам. ТФОМС при этом ссылался в том числе на отсутствие у них направления по форме 057/у-04. Суды трех инстанций не согласились с этим доводом, указав, что для ПСМП (которую и оказывала клиника) направление не нужно.
Сама форма 057/у-04 «Направление на госпитализацию, обследование, консультацию» утверждена почти два десятка лет назад приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».
Нужно ли направление на диагностические исследования?
Вопрос с консультациями врача и положениями порядков мы разобрали, но другое дело – инструментальные исследования. Мы считаем, что для их проведения направление действительно необходимо.
Рассмотрим логику Верховного Суда11 при вынесении решения по вопросу необходимости направления на эндоскопические исследования. Он указал, что, поскольку «эндоскопическое исследование является инвазивным», а значит, «имеющим процент осложнений, опасных для жизни», оно «не может быть выполнено исключительно по желанию пациента». Суд подчеркнул также, что образования и квалификации пациента недостаточно для того, чтобы «без консультации врача… определить характер и объем эндоскопической процедуры». Именно поэтому для такого исследования необходимо направление или запись в листе назначений (в случае оказания стационарной помощи).
Выводы Верховного Суда можно распространить и на иные виды инструментальных исследований. Тем более что некоторые другие правила, в частности правила проведения рентгенологических и ультразвуковых исследований, содержат идентичные положения12 о необходимости наличия направления.
Иначе решен вопрос с направлением на лабораторные исследования: они могут проводиться13 при самостоятельном обращении пациента без оформления направления в рамках оказания платных медицинских услуг. Возможно, регулятор установил такие «послабления» из-за того, что, как правило, лабораторные исследования – это менее инвазивные процедуры, не несущие угрозы здоровью пациента.
Требуется ли направление для специализированной медицинской помощи?
Для получения специализированной медпомощи (стационарной) (СМП) направление является обязательным, в том числе для лечения в федеральных медицинских организациях. Это прямо следует из документов14, регулирующих данную сферу. Исключением будут случаи, когда пациенту оказывается СМП в экстренной или неотложной форме.
Несмотря на обязательность самого направления, требования к его форме в законодательстве не закреплены. Необходимо только, чтобы направление на госпитализацию было:
оформлено лечащим врачом на бланке медорганизации (написано разборчиво от руки или в печатном виде);
заверено личной подписью и печатью лечащего врача;
содержало все нужные сведения (ф. и. о. пациента, код диагноза, профиль СМП и т. д.).
Выбор клиники для получения СМП в плановой форме за пределами региона проживания тоже происходит по направлению15. Его выдает лечащий врач медорганизации, выбранной пациентом за пределами своего региона для получения ПСМП. Форма такого направления не определена.
Но на практике для оказания СМП медорганизации обычно требуют направление по форме 057у-04. И отдельные региональные акты содержат нормы16 об обязательности использования именно этой формы.
Таким образом, вопрос о форме направления остается открытым. Хотя базовые акты (федеральный закон №323-ФЗ, приказ Минздрава от 02.12.2014 №796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи») не предписывают какую-либо конкретную форму как обязательную, в других актах необходимой названа форма №057у-04. Отметим, что пока это в судах не оспаривалось.
Короче, Склифосовский!
Согласно федеральному закону №323-ФЗ и приказу №543н для получения первичной медико-санитарной помощи (амбулаторной) направление необязательно.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь может оказываться как по направлению врача, так и при самостоятельном обращении гражданина в клинику с учетом порядков оказания медицинской помощи.
Отдельные порядки оказания медицинской помощи требуют направление для получения консультации врача-специалиста, что представляется излишним.
Некоторые правила проведения диагностических исследований содержат аналогичные нормы об обязательности направления: Верховный Суд считает это допустимым из-за инвазивного характера отдельных исследований.
Для получения специализированной медицинской помощи (стационарной) направление является обязательным за исключением экстренных и неотложных случаев.
Конкретная форма направления в базовых актах не установлена.
Однако отдельные региональные акты содержат положения об обязательности использования именно формы 057у-04.
Примечания:
1
Вид медицинской помощи
Условия ее оказания
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь (оказывается медработниками со средним медобразованием)
Амбулаторные условия и условия дневного стационара
Первичная врачебная медико-санитарная помощь (оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами))
Амбулаторные условия и условия дневного стационара
Первичная специализированная медико-санитарная помощь (оказывается врачами-специалистами)
Амбулаторные условия и условия дневного стационара
2 – Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».
3 – Положение закреплено в ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и п. 21 приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».
4 – Согласно п. 14 приказа Минздрава России от 07.03.2018 №92н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям», несовершеннолетние могут получить ПСМП по направлению медработников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении ребенка (его законного представителя)».
5 – Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» содержат важное разночтение в этой части. В приказе нет указания на «учет порядков»: ПСМП «оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию». И точка.
6 – Приказ Минздрава России от 19.02.2021 №116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях».
Кстати, старый онкопорядок (приказ Минздрава России №915н) не содержал таких императивных формулировок, но нес аналогичный смысл. Было установлено, что при подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания он направляется на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкокабинет, первичное онкоотделение для оказания ПСМП. Консультация в них должна была проводиться не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.
7 – «Направление на консультацию (форма №057-У …) к врачу-онкологу Центра формируется врачом, заподозрившим ЗНО у пациента, в региональной медицинской информационной системе…»
8 – Например, ПСМП по профилю «челюстно-лицевая хирургия» оказывается по медпоказаниям при самостоятельном обращении пациентов либо по направлению врачей-специалистов (приказ Минздрава России от 14.06.2019 №422н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия»).
9 – Определение Верховного Суда РФ от 25.10.2017 №305-ЭС17-15050 по делу №А40-122135/2016.
10 – В силу ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
11 – Верховный Суд рассматривал нормы Правил проведения эндоскопических исследований, утвержденных приказом Минздрава России от 06.12.2017 №974н, которые устанавливают, что исследование проводится на основании записи в листе назначений (в случае оказания стационарной помощи) или направления на эндоскопическое исследование (в случае оказания амбулаторной помощи или стационарной, оказываемой в другой медорганизации).
Суд решил, что данные нормы не обременяют пациентов, а закрепляют обязанность лечащего врача (фельдшера, акушерки) соответствующим образом оформить направление на эндоскопическое исследование или сделать запись в медкарте стационарного больного.
12 – В соответствии с приказами Минздрава России от 09.06.2020 №560н «Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований» и от 08.06.2020 №557н «Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований» рентгенологические и ультразвуковые исследования проводятся на основании направления или записи в листе назначений.
13 – Приказ Минздрава России от 18.05.2021 №464н «Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований».
14 – В соответствии с приказом Минздрава от 02.12.2014 №796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» для получения СМП в плановой форме выбор медорганизации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае выявления медпоказаний для оказания СМП он оформляет выписку из меддокументации пациента и направление на госпитализацию.
15 – Приказ Минздрава от 21.12.2012 №1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».
16 – Например, направление на госпитализацию ребенка с нейрохирургическим заболеванием в плановой форме оформляется лечащим врачом по форме 057/у-04 (распоряжение Минздрава Московской области от 06.09.2019 №82-Р «Об утверждении Порядка организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи детям по профилю “нейрохирургия”, детскому населению Московской области»).
Выявление онкологических заболеваний и проведение химиотерапии во время беременности не влияли на смертность детей. Риск появления врожденных пороков развития, соматических и психических заболеваний у детей после родов также не повышался.
Онкологические заболевания, выявленные во время беременности, и внутриутробное воздействие химиотерапии не влияли на отдаленную заболеваемость и смертность детей, показало исследование ученых из Национального госпиталя Копенгагена Rigshospitalet. Результаты опубликованы в Journal of Clinical Oncology.
Анализ с учетом факторов риска показал, что выявление рака во время беременности не влияет на вероятность общей летальности, пороков развития, соматических и психических заболеваний у детей (отношение риска составило 0,8). Внутриутробное воздействие химиотерапии также не повышало вероятность смерти и других неблагоприятных клинических исходов у детей после родов.
Ученые проанализировали данные Национального реестра Дании с 1978 по 2018 год и выявили 2,5 млн живорожденных детей. Онкологические заболевания у матери во время беременности обнаружили в 690 случаях (0,03%).
Внутриутробному воздействию химиотерапии подверглись 42 из 378 детей, рожденных с 2002 по 2018 год у женщин с онкологическими заболеваниями, которые диагностировали во время беременности.
Ученые оценивали общую летальность, частоту развития соматических и психиатрических заболеваний. Наблюдение длилось с рождения до появления неблагоприятного клинического исхода или до конца 2018 года.
