На онкофоруме «Белые ночи 2022» в рамках VIII Конференции им. М.Л. Гершановича эксперты отвечали на заранее присланные юридические вопросы. О том, как использовать препараты, закупленные пациентом или его родственником и какое юридическое, документальное сопровождение в этом случае должно быть, рассказал к.ю.н. Дмитрий Геннадьевич Бартенев, адвокат, руководитель правозащитной практики Адвокатского бюро Onegin Group.
– Риски, связанные с использованием препаратов, полученными медицинскими организациями из внешних источников, в том числе приобретенными самим пациентом или его родственником, с точки зрения оплаты медицинской помощи по системе ОМС – важный и актуальный вопрос.
В соответствии с нормами Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», предусматривающими, что в соответствии с базовой программой ОМС, утверждаемой правительском РФ, и соответствующими территориальными программами, принимаемыми в субъектах РФ, обеспечение лекарственными препаратами при оказании застрахованным лицам медицинской помощи в условиях дневного стационара или в стационарных условиях гарантируется государством за счёт средств ОМС, то есть бесплатно для пациента, если эти препараты включены в соответствующий перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
В системе ОМС предусмотрен ряд процедур, которые обеспечивают контроль за оказанием медицинской помощи на предмет объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, для обеспечения соблюдения прав пациентов и недопустимости использования привлечения личных средств пациентов для оказания той медицинской помощи, которую государство гарантирует в рамках ОМС.
Такие процедуры закреплены в Приказе Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», действующем в настоящее время.
В Приложении, утверждённом данным Приказом Минздрава № 231н, в их действующей редакции, закреплено положение, которое можно истолковать как право медицинской организации при оказании медицинской помощи использовать лекарственные препараты, которые предоставляются самим пациентом.
И здесь Минздрав РФ, как регулятор, пошёл по пути – «что не запрещено – то можно».
Поскольку в ранее действующей редакции этого Приказа – до марта 2021 года, когда были внесены изменения, являлось нарушением финансовой составляющей деятельности медицинской организации в рамках ОМС, если допускалось использование препаратов, приобретенных самим пациентом или иной организацией, которая действует в интересах пациентов. Если медицинская организация применяла лекарственные препараты, предоставленные пациентом или иным лицом, в том числе юридическим, в интересах пациента, то она могла понести ответственность в виде применения штрафного коэффициента 0,5 при оплате медицинской помощи в рамках ОМС, то есть фактически – наполовину снижалось возмещение, которое предоставляется в рамках тарифного соглашения.
Но в действующей редакции данное ограничение было исключено, значит, Минздрав допускает возможность использования медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных самим пациентом. Именно это и являлось целью изменений в приказе 231н.
Но если мы посмотрим на текст этого Приказа, его действующую редакцию, то приобретение пациентом лекарственного препарата, который был назначен врачом и если этот препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших, то это, безусловно, является нарушением, поскольку такие препараты должны быть обеспечены медицинской организацией в условиях дневного стационара или стационарного лечения за счёт средств ОМС, и недопустимо ссылаться на их отсутствие и т.д.
Но, если речь идёт о препаратах, которые не включены в этот перечень, то формально допускается их использование в рамках стационарного лечения, если они предоставлены пациентом или иной организацией, которая действует в интересах пациента.
При этом я убеждён, что решение о применении таких препаратов должно основываться не только на клиническом решении лечащего врача, а должно быть подтверждено решением врачебной комиссии, оформленное протоколом. То есть не одним врачом, который скорее принимает решение о клинической необходимости применения препарата с точки зрения медицинской составляющей.
Здесь необходимо юридически значимое решение врачебной комиссии, которое подтверждает, что с использованием механизма, предусмотренного Минздравом, возможно получение медицинской организацией препарата, приобретённого самим пациентом.
Порядок и процедура легализации использования конкретных препаратов по-прежнему вызывает много вопросов. Потому что, когда препараты предоставляются, допустим, специализированной организацией, имеющей лицензию на транспортировку лекарственных препаратов, это позволяет проверить и гарантировать всю цепочку оборота лекарственного средства, включая соблюдение условий их хранения, транспортировки и т.д. и облегчает работу медицинской организации, позволяет снять риски, связанные с возможными претензиями, как самого пациента, так и контролирующих органов. То пациент такой лицензии не имеет, и это ставит перед нами вопрос, каким образом легально в условиях стационара такие препараты могут быть использованы.
Судебной практики по этому поводу нет. Но мы понимаем, что использование препаратов, требующих определённых условий оборота, возлагает на медицинскую организацию соблюдение и совершение определённых действий.
Одной из рекомендаций может быть, что помимо решения врачебной комиссии, которое, скорее, направлено на обоснование необходимости использования такого препарата, нужно обеспечить и локальный порядок принятия лекарственных препаратов от пациентов и, возможно, предусмотреть процедуру опосредованного их получения. То есть, условно говоря, получать не из рук пациента, а за счёт того, чтобы пациент обеспечивал только финансовую составляющую этого механизма, а непосредственно поступление лекарственных препаратов, их учёт и хранение медицинской организацией осуществлялось бы путём привлечения специализированной организации, которая имеет соответствующую лицензию, позволяющую обеспечить легальный оборот лекарственных препаратов.
При этом целесообразно в медицинской карте сделать отметку о том, что эти препараты поступили на баланс организации с последующей передачей в аптеку для того чтобы передать их конкретному пациенту или медицинскому работнику, который будет обеспечивать их введение.
Несмотря на практическую сложность, связанную с использованием медицинской организацией в рамках стационарного лечения препаратов, которые приобретаются самим пациентом, всё-таки надо исходить из намерения регулятора (Минздрава) обеспечить использование некоего финансового участия пациента в лечении путём либо оплаты этих препаратов из собственного кармана, либо поиска внешних источников финансирования.
Поэтому медицинская организация должна стремиться предусмотреть максимально разумный механизм получения этих препаратов, а не отказываться от такого сотрудничества с пациентом, когда он имеет соответствующие финансовые ресурсы, только потому, что это может повлечь ответственность со стороны возмещения по системе ОМС.
Раз регулятор этот механизм предусмотрел, значит, очевидно, что он предполагает, что определённое бремя и риски использования этих препаратов несёт сам пациент, который допускает их приобретение и использование в собственном лечении.
В отношении препаратов, которые не включены в перечень жизненно важных, возникает вопрос: нет ли обязанности у медицинской организации при оказании медицинской помощи в стационарных условиях запускать процедуру приобретения этого препарата через госзакупки с использованием механизма приобретения этого препарата, если он пациенту показан.
И получается, с одной стороны, есть возможность использовать препарат, который не входит в этот перечень за счёт механизма его приобретения самим пациентом, а, с другой стороны, по-прежнему, никто не отменял обязанность стационара обеспечить приобретение лекарственных препаратов за счёт экстренной закупки. Поэтому теоретически здесь возможны претензии со стороны пациента.
В отношении препаратов, которые включены в перечень жизненно важных, определённо недопустимо, чтобы пациент их предоставлял. Но скажу с точки зрения практикующего адвоката, с одной стороны есть риск, связанный с неполучением возмещения стоимости лечения по ОМС, а с другой стороны – есть риски для здоровья. И если медицинская организация говорит пациенту, что ему показан такой препарат, но мы у вас его не возьмём и не разрешим вам его приобрести, потому что он входит в перечень жизненно важных, а состояние пациента ухудшается, то риски здоровья пациента перевешивают в данном случае все иные риски. И если пациент скажет, что я готов был его сам приобрести, а вы отказали мне в приобретении за счёт собственных средств, ссылаясь на регулирование в рамках ОМС, то, безусловно, могут быть претензии к медицинской организации из-за последующего ухудшения здоровья пациента, прогноза, причинения вреда здоровью и т.д. Здесь риск получения иска, вытекающего уже из некачественной медицинской помощи. И это самостоятельные риски. Решение в такой ситуации нужно принимать, исходя из баланса этих интересов.
Источник: Петербургский международный онкологический форум Белые ночи 2022