Новости

Критерии качества медицинской помощи – компромисс между клиническими рекомендациями и возможностями системы

27 июня в рамках сессии по заявкам VIII Конференции им. М.Л. Гершановича на форуме «Белые ночи 2022» Виталий Владимирович Омельяновский, д.м.н., профессор, генеральный директор ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России рассказал о формировании критериев качества медицинской помощи и ответил на вопросы участников сессии.

Критерии качества являются основной частью клинических рекомендаций, которая утверждается и вывешивается на Рубрикатор клинических рекомендаций. С этой точки зрения смысл критериев качества – в возможности проверки качества оказания медицинской помощи.

Рассматривая нормативно-правовые акты, регулирующие экспертизу качества медицинской помощи (Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральный закон № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказ Минздрава России № 231н от 19.03.2021 «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»), и специалисты, проводящие лечение, и проверяющие нередко сталкиваются со сложностями и недопониманием.

Согласно клиническим рекомендациям, критерии качества формируются на основе тезисов:

  • для заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний);
  • как медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики;
  • как медицинские показания и противопоказания к медикаментозной или немедикаментозной терапии, диетотерапии, обезболиванию, иным методам лечения;
  • как медицинские показания и противопоказания к медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению;
  • как медицинские показания и противопоказания для профилактики и диспансерного наблюдения.

Критерии качества медицинской помощи ориентируются на три контентных направления и могут быть содержательные, временные (содержательные + сроки), результирующие. Сегодня содержательные и временные критерии доминируют в критериях качества, поскольку вся экспертиза качества медицинской помощи в большей степени ориентирована на оценку процессных показателей, а не результирующих.

Критерии качества формулируются по методу SMART и они должны быть:

  • конкретные, чтобы исключить сложность толкования;
  • измеряемые, т.е. должны определенно, исключая двойное толкование, отражать выполнение той или иной процедуры, того или иного метода лечения, диагностики и т.д.;
  • достижимы для регионов, т.е. реалистичны и для региональных учреждений, если они оказывают помощь по тому профилю, по тем заболевания, по которым идет проверка;
  • релевантны для конкретного заболевания и целей экспертизы качества медицинской помощи;
  • ограничены по времени (например, стационарный случай привязывается ко времени нахождения больного в этих условиях, а амбулаторный может быть привязан к году лечения).

Сегодня Центром экспертизы и контроля качества медицинской помощи проводится работа над:

  • унификацией подходов среди разных профилей;
  • сокращением числа неспецифичных критериев качества;
  • сокращением излишних критериев качества, не входящих в минимальный объём оказания медицинской помощи;
  • объединением критериев качества в случае их дублирования;
  • добавлением критериев качества на те этапы медицинской помощи, которые не были представлены.

Процесс формирования критериев качества происходит следующим образом. На основе тезис-рекомендаций, которые изложены в тексте клинических рекомендаций, разработчики клинических рекомендаций формируют критерии качества в соответствующем разделе. Они проходят согласование главными внештатными специалистами совместно с Минздравом. Эту работу организует Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи. Задача Центра – сделать так, чтобы система разработки критериев качества по всем дисциплинам, всем профилям, всем заболеваниям носила систематический и единообразный характер.

  • Клинические рекомендации – это идеология лечения, а критерии качества –компромисс между клиническими рекомендациями и возможностями системы.
  • Входит ли в оценку критериев качества оценка проведения сопроводительной терапии? Согласно тезисам, на основе которых формируются клинические рекомендации, будь то сопутствующая терапия, таргетная терапия, иммуносупрессивная терапия, любая другая терапия – это может быть предметом для включения в критерии качества медицинской помощи.
  • Если пациент прошел лечение онкологического заболевания в федеральном центре, а впоследствии по прибытии домой у него развивается какой-либо инфекционный процесс или другие осложнения, то ему необходимо пройти лечение по месту жительства у профильного специалиста. Разумеется, желательно, чтобы по месту жительства также присутствовал врач-онколог, который может оказать необходимую медицинскую помощь пациенту.
  • Процесс разработки критериев качества медицинской помощи должен носить рациональный и взвешенный характер.

Источник: Петербургский международный онкологический форум Белые ночи 2022

Как использовать препараты, закупленные пациентом: юридическое сопровождение

На онкофоруме «Белые ночи 2022» в рамках VIII Конференции им. М.Л. Гершановича эксперты отвечали на заранее присланные юридические вопросы. О том, как использовать препараты, закупленные пациентом или его родственником и какое юридическое, документальное сопровождение в этом случае должно быть, рассказал к.ю.н. Дмитрий Геннадьевич Бартенев, адвокат, руководитель правозащитной практики Адвокатского бюро Onegin Group.

– Риски, связанные с использованием препаратов, полученными медицинскими организациями из внешних источников, в том числе приобретенными самим пациентом или его родственником, с точки зрения оплаты медицинской помощи по системе ОМС – важный и актуальный вопрос.

В соответствии с нормами Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», предусматривающими, что в соответствии с базовой программой ОМС, утверждаемой правительском РФ, и соответствующими территориальными программами, принимаемыми в субъектах РФ, обеспечение лекарственными препаратами при оказании застрахованным лицам медицинской помощи в условиях дневного стационара или в стационарных условиях гарантируется государством за счёт средств ОМС, то есть бесплатно для пациента, если эти препараты включены в соответствующий перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

В системе ОМС предусмотрен ряд процедур, которые обеспечивают контроль за оказанием медицинской помощи на предмет объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, для обеспечения соблюдения прав пациентов и недопустимости использования привлечения личных средств пациентов для оказания той медицинской помощи, которую государство гарантирует в рамках ОМС.

Такие процедуры закреплены в Приказе Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», действующем в настоящее время.

В Приложении, утверждённом данным Приказом Минздрава № 231н, в их действующей редакции, закреплено положение, которое можно истолковать как право медицинской организации при оказании медицинской помощи использовать лекарственные препараты, которые предоставляются самим пациентом.

И здесь Минздрав РФ, как регулятор, пошёл по пути – «что не запрещено – то можно».

Поскольку в ранее действующей редакции этого Приказа – до марта 2021 года, когда были внесены изменения, являлось нарушением финансовой составляющей деятельности медицинской организации в рамках ОМС, если допускалось использование  препаратов, приобретенных самим пациентом или иной организацией, которая действует в интересах пациентов. Если медицинская организация применяла лекарственные препараты, предоставленные пациентом или иным лицом, в том числе юридическим, в интересах пациента, то она могла понести ответственность в виде применения штрафного коэффициента 0,5 при оплате медицинской помощи в рамках ОМС, то есть фактически – наполовину снижалось возмещение, которое предоставляется в рамках тарифного соглашения.

Но в действующей редакции данное ограничение было исключено, значит, Минздрав допускает возможность использования медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных самим пациентом. Именно это и являлось целью изменений в приказе 231н.

Но если мы посмотрим на текст этого Приказа, его действующую редакцию, то приобретение пациентом лекарственного препарата, который был назначен врачом и если этот препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших, то это, безусловно, является нарушением, поскольку такие препараты должны быть обеспечены медицинской организацией в условиях дневного стационара или стационарного лечения за счёт средств ОМС, и недопустимо ссылаться на их отсутствие и т.д.

Но, если речь идёт о препаратах, которые не включены в этот перечень, то формально допускается их использование в рамках стационарного лечения, если они предоставлены пациентом или иной организацией, которая действует в интересах пациента.

При этом я убеждён, что решение о применении таких препаратов должно основываться не только на клиническом решении лечащего врача, а должно быть подтверждено решением врачебной комиссии, оформленное протоколом. То есть не одним врачом, который скорее принимает решение о клинической необходимости применения препарата с точки зрения медицинской составляющей.

Здесь необходимо юридически значимое решение врачебной комиссии, которое подтверждает, что с использованием механизма, предусмотренного Минздравом, возможно получение медицинской организацией препарата, приобретённого самим пациентом.

Порядок и процедура легализации использования конкретных препаратов по-прежнему вызывает много вопросов. Потому что, когда препараты предоставляются, допустим, специализированной организацией, имеющей лицензию на транспортировку  лекарственных препаратов, это позволяет проверить и гарантировать всю цепочку оборота лекарственного средства, включая соблюдение условий их хранения, транспортировки и т.д. и облегчает работу медицинской организации, позволяет снять риски, связанные с возможными претензиями, как самого пациента, так и контролирующих органов. То пациент такой лицензии не имеет, и это ставит перед нами вопрос, каким образом легально в условиях стационара такие препараты могут быть использованы.

Судебной практики по этому поводу нет. Но мы понимаем, что использование препаратов, требующих определённых условий оборота, возлагает на медицинскую организацию соблюдение и совершение определённых действий.

Одной из рекомендаций может быть, что помимо решения врачебной комиссии, которое, скорее, направлено на обоснование необходимости использования такого препарата, нужно обеспечить и локальный порядок принятия лекарственных препаратов от пациентов и, возможно, предусмотреть процедуру опосредованного их получения. То есть, условно говоря, получать не из рук пациента, а за счёт того, чтобы пациент обеспечивал только финансовую составляющую этого механизма, а непосредственно поступление лекарственных препаратов, их учёт и хранение медицинской организацией осуществлялось бы путём привлечения специализированной организации, которая имеет соответствующую лицензию, позволяющую обеспечить легальный оборот лекарственных препаратов.

При этом целесообразно в медицинской карте сделать отметку  о том, что эти препараты поступили на баланс организации с последующей передачей в аптеку для того чтобы передать их конкретному пациенту или медицинскому работнику, который будет обеспечивать их введение.

Несмотря на практическую сложность, связанную с использованием медицинской организацией в рамках стационарного лечения препаратов, которые приобретаются самим пациентом, всё-таки надо исходить из намерения регулятора (Минздрава) обеспечить использование некоего финансового участия пациента в лечении путём либо оплаты этих препаратов из собственного кармана, либо поиска внешних источников финансирования.   

Поэтому медицинская организация должна стремиться предусмотреть максимально разумный механизм получения этих препаратов, а не отказываться от такого сотрудничества с пациентом, когда он имеет соответствующие финансовые ресурсы, только потому, что это может повлечь ответственность со стороны возмещения по системе ОМС.

Раз регулятор этот механизм предусмотрел, значит, очевидно, что  он предполагает, что определённое бремя и риски использования этих препаратов несёт сам пациент, который допускает их приобретение и использование в собственном лечении.

В отношении препаратов, которые не включены в перечень жизненно важных, возникает вопрос: нет ли обязанности у медицинской организации при оказании медицинской помощи в стационарных условиях запускать процедуру приобретения этого препарата через госзакупки с использованием механизма приобретения этого препарата, если он пациенту показан.

И получается, с одной стороны, есть возможность использовать препарат, который не входит в этот перечень за счёт механизма его приобретения самим пациентом, а, с другой стороны, по-прежнему, никто не отменял обязанность стационара обеспечить приобретение лекарственных препаратов за счёт экстренной закупки. Поэтому теоретически здесь возможны претензии со стороны пациента.

В отношении препаратов, которые включены в перечень жизненно важных, определённо недопустимо, чтобы пациент их предоставлял. Но скажу с точки зрения практикующего адвоката, с одной стороны есть риск, связанный с неполучением возмещения стоимости лечения по ОМС, а с другой стороны – есть риски для здоровья. И если медицинская организация говорит пациенту, что ему показан такой препарат, но мы у вас его не возьмём и не разрешим вам его приобрести, потому что он входит в перечень жизненно важных, а состояние пациента ухудшается, то риски здоровья пациента перевешивают в данном случае все иные риски. И если пациент скажет, что я готов был его сам приобрести, а вы отказали мне в приобретении за счёт собственных средств, ссылаясь на регулирование в рамках ОМС, то, безусловно, могут быть претензии к медицинской организации из-за последующего ухудшения здоровья пациента, прогноза, причинения вреда здоровью и т.д. Здесь риск получения иска, вытекающего уже из некачественной медицинской помощи. И это самостоятельные риски. Решение в такой ситуации нужно принимать, исходя из баланса этих интересов.

Источник: Петербургский международный онкологический форум Белые ночи 2022

Новый порядок прохождения медико-социальной экспертизы: что меняется в установлении инвалидности

С 1 июля 2022 года начинает действовать новый порядок прохождения медико-социальной экспертизы (МСЭ). Еще в поликлинике можно будет выбрать, как проходить МСЭ – очно или заочно. Благодаря электронному взаимодействию больше не нужно приносить справки и документы, данные будут передаваться между учреждениями МСЭ и медицинскими организациями в электронном виде, а результаты экспертизы поступят в личный кабинет на портале Госуслуги.

«Новый порядок установления инвалидности позволит максимально упростить эту процедуру, сделать этот процесс понятным и прозрачным. Мы совместно с Минздравом установили необходимый перечень обследований для прохождения МСЭ – теперь сразу ясно какие обследования нужны для экспертизы. Это позволит избежать возвратов на дообследования. При прохождении медицинских обследований еще в поликлинике гражданин сможет выбрать – как он хотел бы пройти экспертизу: очно или заочно. Вне зависимости от выбранной формы, человеку не надо передавать справки, а результаты экспертизы поступят в личный кабинет портала Госуслуги. По желанию гражданин сможет также получить эти документы в бумажном виде», – отметил глава Минтруда России Антон Котяков.

Как будет проходить медико-социальная экспертиза.

1. Для проведения медико-социальной экспертизы гражданину необходимо обратиться в поликлинику (государственную либо частную) для прохождения диагностики здоровья и оформления направления на МСЭ. Направление – это специальная форма документа, которую составляют специалисты медицинской организации где содержатся полные сведения о состоянии здоровья, проведённых обследованиях, а также о выбранных гражданином удобной форме прохождения экспертизы, способах получения документов и уведомлений. В случае отказа медицинской организации в направлении на МСЭ выдается заключение врачебной комиссии. Решение можно обжаловать в региональном или федеральном Минздраве, либо в Росздравнадзоре.

2. В поликлинике гражданин определяет:

  • Удобную форму проведения медико-социальной экспертизы – как проходить экспертизу: очно, посетив бюро МСЭ, или заочно на основе медицинских документов.
  • Удобный способ получения информации об этапах процедуры и результатов экспертизы – как получать уведомления и документы: в личном кабинете на портале Госуслуги, лично в учреждении МСЭ или почтой.

3. Поликлиника самостоятельно передает направление на медико-социальную экспертизу в учреждение МСЭ и уведомляет об этом гражданина. Гражданину больше не нужно самостоятельно передавать справки в МСЭ, записываться на прием. Все сведения будут передаваться в бюро МСЭ поликлиникой или больницей, где человек проходил лечение. Для того, чтобы избежать возвратов на дообследование, совместно с Минздравом России был определен исчерпывающий перечень данных, который необходимо представить для проведения медико-социальной экспертизы.

4. Учреждение МСЭ регистрирует направление, уведомляет гражданина о получении направления и начинает проведение медико-социальной экспертизы.

5. Бюро МСЭ проводит экспертизу:

  • Если гражданин выбрал очный формат – пройти экспертизу можно лично в бюро, либо по месту нахождения (если он не может явиться в бюро по состоянию здоровья, в стационарном учреждении социального обслуживания, в исправительном учреждении, в медицинской организации, оказывающей помощь в стационарных условиях). Решение будет вынесено на основании медицинских документов – приносить документы не нужно. Все данные поступят в бюро МСЭ из медорганизации. Также очный формат обязателен в исключительных случаях – например, когда нужно применять специальное диагностическое оборудование МСЭ. Во всех остальных ситуациях гражданин сможет выбрать заочный формат.
  • Если гражданин выбрал заочный формат – экспертиза проводится на основании тех документов, которые медицинское учреждение передаст в бюро МСЭ. Также заочно можно пройти МСЭ в случае обжалования гражданином решения бюро, главного бюро, контроля и консультации в главном бюро, федеральном бюро.

6. По итогам медико-социальной экспертизы гражданин получает результаты проведения экспертизы (сведения поступают в личный кабинет на портале Госуслуги, справка – по выбору гражданина – направляется по почте или выдается в бюро МСЭ), а также индивидуальную программу реабилитации или абилитации (по выбору гражданина: на портале Госуслуг, лично в бюро МСЭ, почтой).

Напомним, с весны 2020 года действовал упрощенный временный порядок признания гражданина инвалидом и продления ранее установленной инвалидности, который позволял исключить личное участие гражданина. Если инвалидность оформлялась впервые, то определение группы и составление индивидуальной программы реабилитации осуществлялась на основании медицинских документов. Для тех граждан, кому инвалидность была установлена ранее, в период действия временного порядка она автоматически продлялась вместе с программой реабилитации.

Источник: Минтруд России

Форум Белые ночи 2022. Реабилитация

Академик Константин Викторович Лядов – о системе реабилитации онкопациентов

В последние годы одним из главных критериев эффективного лечения в онкологии стало не только выживаемость пациента, но и его качество жизни после проведенной терапии. Проблеме реабилитации пациентов после онкологического заболевания была посвящена отдельная сессия на VIII Петербургском международном онкологическом форуме «Белые ночи 2022», на которой выступали ведущие эксперты нашей страны. 

О противопоказаниях к реабилитации у онкобольных, которые сохраняются в головах многих врачей, кому и зачем нужна онкореабилитация, рассказал известный хирург и реабилитолог, руководитель многопрофильного медицинского центра «Клиники Лядов», академик РАН Константин Викторович Лядов.

– Константин Викторович, как вы оцениваете качество реабилитации онкопациентов в нашей стране? Насколько она доступна?

– В регионах ситуация разная. Реабилитация в онкологии по-разному организована и соответственно имеет разную степень доступности для пациентов. Если мы говорим о больших городах, где есть крупные онкодиспансеры, научные учреждения, имеющие давнюю историю реабилитации онкологических больных в рамках протоколов исследований, то здесь, конечно, ситуация неплохая. Москва, Московская область, Петербург… Тут существует, пока еще далеко не абсолютная, но все-таки возможность у пациента обратиться за реабилитацией и получить ту помощь, на которую он рассчитывает.

Если мы говорим о регионах, где в онкодиспансерах исторически не существует реабилитационного отделения, где врачи-онкологи, врачи общей практики не ориентированы на то, как можно помочь пациенту, то здесь ситуация плачевная. Поэтому наша задача – сделать так, чтобы реабилитация для онкологических больных была возможна везде в нашей стране.

– После включения в систему ОМС двух клинико-статистических групп (КСГ) для оплаты реабилитационных мероприятий (при последствиях лучевой терапии и после мастэктомии) появилось больше возможностей для масштабирования технологий реабилитации онкологических больных в системе здравоохранения?

– Во-первых, КСГ внесены в существующие рамки финансового норматива. Во-вторых, они узко направленные. Что такое мастэктомическая реабилитация в амбулаторном режиме? Это третий этап. Получается, что в рамках второго этапа больнице неинтересно это делать. Далее, мы говорим, что открывается отделение реабилитации, но как оно будет финансироваться, за счет чего? Последствия лучевой терапии до сих пор не конкретизированы. Нет конкретики – нет тарифа. Поэтому невозможно этим заниматься.

Но все-таки первые шаги сделаны. С каждым годом мы чуть глубже заходим в эту систему. К примеру, по сравнению с прошлым годом даже появление конкретных мастэктомических рекомендаций в амбулаторном режиме уже позволяет, по крайней мере учреждениям амбулаторного звена, начинать таких пациентов принимать. Здесь тоже есть свои нюансы. Для того, чтобы принимать таких пациентов, учреждения должны иметь лицензию не по ЛФК и физиотерапии, а именно по медицинской реабилитации, то есть полностью соответствовать требованиям нового Порядка организации медицинской реабилитации. Это не всегда легко. Но сейчас в рамках программы по реабилитации массово по стране происходит дооснащение медицинских учреждений. Я надеюсь, что в обозримом времени учреждения, в том числе амбулаторные, получат необходимое для реабилитации пациентов оснащение. И тогда лицензия по медицинской реабилитации будет обоснованно получена, что позволит полноценно реализовать КСГ.

– На онкологическом форуме «Белые ночи 2022» вы говорили, что в реабилитации онкопациентов важна роль врача первичного звена. Что вы имели в виду?

– Приведу простой пример. Пациентка через шесть лет после операции приходит на консультацию с некими жалобами к гинекологу в женскую консультацию. Но он, как и большинство гинекологов в нашей стране, скажет ей – ой, у вас был рак, вам ничего нельзя. Поэтому мы должны таких врачей ориентировать на то, что реабилитация не просто возможна для онкологических больных, а необходима.

Другой вопрос – организационный. Такого пациента примут в рамках подушевого норматива, либо как? Вот мы рассказываем о моментах лечения – низкоинтенсивная лазеротерапия, электростимуляция, упражнение Кегеля и т.д. – это все некая структура, которая лечит. Но где? Как? В рамках какого тарифа? Этот тариф подойдет под мастэктомическую реабилитацию или эксперт фонда ОМС скажет – нет, мы только про лимфостаз.

Поэтому наша встреча на Петербургском международном онкологическом форуме «Белые ночи» крайне полезна, потому что мы сегодня переходим на другой этап. От этапа «легализации» в нашей стране методов физической реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры как полноправных методов реабилитации онкологических больных до этапа практической реализации – а как это должно делаться? Мы знаем, что это помогает, а теперь мы должны весь этот реабилитационный комплекс внедрить в существующую модель здравоохранения, которая пока не очень к этому готова.

У нас вся модель реабилитации была ориентирована на нейрореабилитацию, немного на кардиологию, травматологию. Для онкологии система реабилитации не была готова вообще, потому что не было клинических рекомендаций. Как можно финансово готовить систему, если от врачей не было подтверждения, что должна проводиться реабилитация онкопациентов. Сейчас, наконец, подтверждение врачей получено и система начала реализовываться – с помощью нормативов. Кроме того, мы начали выходить на врачей других специальностей – кардиологов, эндокринологов. Врачи, которых 15-20 лет назад учили, что онкология – это противопоказание ко всему, впервые услышали о том, что электро-, магнитотерапия, некоторые виды лазерного излучения, даже массаж и санаторно-курортное лечение показаны для некоторых видов онкологии, а не противопоказаны.

– Если врач считает, что онкологическому пациенту «ничего нельзя», то как самому пациенту понять, что ему все-таки можно?

– Все годы считалось, что загорать нельзя, отдыхать на море уже никогда нельзя, физиотерапию нельзя… Мы нередко сталкиваемся с отказами пациентов от целого ряда физиопроцедур, которые могли бы им помочь, потому что они считают, что это будет для них вредно. Но мы понимаем, что проблемы канцерогенеза вряд ли связаны с тем, что человек съездил на море или какое-то время находился под открытыми лучами солнца. Эти факторы явно не противопоказание. Иначе у нас все пациенты из южных регионов поголовно болели бы раком. Поэтому сейчас в клинических рекомендациях при некоторых нозологиях уже разрешено находиться на солнце, и этот список наверняка будет продолжен.

– Когда нужна реабилитация – только после лечения?

– Здесь очень сложный вопрос понятийного характера. Если мы говорим про нейропатию, то это реабилитация или лечение нейропатии? Если мы говорим про реабилитацию после лучевой терапии, то мы же пациента по сути лечим. Мне кажется, что нам более активно нужно говорить с теми, кто отвечает за тарифы о том, что целый ряд процедур надо включать в лечебный КСГ, а не в реабилитационный. Это вопрос смежных специальностей, потому что часть проблем, возникающих у пациентов, должны решать врачи –гастроэнтерологи, эндокринологи, флебологи, а не только онкологи и реабилитологи.

– Какие методы восстановления онкопациентов сегодня считаются эффективными?

– Все методы (магнитотерапия, лазеротерапия, электротерапия), которые мы применяем, хорошо известны десятки лет и они не сильно изменились со временем. Меняется, скажем так, гарнитура прибора, но суть физики осталась прежней – к примеру, появилась высокоинтенсивная магнитотерапия. Другое дело, что совсем с недавнего времени мы стали эти широко известные методы открыто и активно применять в реабилитации онкологических больных. В клинических рекомендациях Минздрава только пару лет назад появились разделы реабилитации для онкопациентов, и мы смогли четко сказать онкологам, что теперь пациентов можно отравлять к нам, к реабилитологам, не только в рамках научных протоколов, как раньше.

Наверняка, будут появляться новые методики, но основа остается классической – физиотерапия, ЛФК, работа психолога. Это методы, которые применяют специалисты разных специальностей – если мы почитаем клинические рекомендации, то увидим, что реабилитация для пациентов с опухолями нервной системы проводится также, как для неврологических больных. Кажется, ничего нового. Но для системы реабилитации онкопациентов это огромный прорыв, потому что еще четыре года назад врачи не рискнули бы проводить электростимуляцию пациенту после удаления глиобластомы головного мозга. Сейчас это разрешено.

Источник: Петербургский международный онкологический форум Белы ночи

Не(законность) использования лекарств пациента и благотворительных фондов

Врач делает запись в истории болезни

Ежегодно пациенты тратят не менее 3,5 млрд рублей личных средств на приобретение противоопухолевых препаратов в аптеках страны. Кроме того, немало привозится из-за границы. Также огромен вклад и благотворительных организаций в лекобеспечение онкопациентов. Причин немало: отсутствие препарата в медицинской организации, долгие сроки ожидания, обращение лекарств без регистрации, желание пациента получить оригинал, а не дженерик и т. д. Далее встает дилемма: как использовать такие препараты, как поставить на учет. Имеет ли клиника право ввести «чужой» препарат пациенту и существуют ли риски ответственности? Будут ли возмещены затраты клиники на оказание такой услуги по ОМС?

Теневое софинансирование онкопомощи

Вопрос о законности использования препаратов, купленных пациентом и его родственниками или полученных от благотворительных организаций, является дискуссионным на протяжении уже длительного времени. Как минимум потому, что регулирование не поспевает за практикой, да и не сильно стремится отвечать ее запросам. О реакции регулятора и наших попытках прояснить ряд вопросов далее, а сперва о некоторых за и против.

С одной стороны, бытует мнение о том, что норма закона о допустимости использования в клиниках препаратов пациентов могла бы трактоваться как отмена, пусть даже частичная, гарантированного лекобеспечения в рамках программы госгарантий.

С другой стороны, едва ли возможно запретить медорганизациям использовать препараты пациентов или благотворительных организаций. Во-первых, в условиях недостатка денег в системе здравоохранения фактически имеет место софинансирование со стороны пациента и благотворительных фондов. Отказ пациенту в использовании его препаратов может напрямую сказаться на эффективности его лечения, например, когда у клиники просто нет возможности достать лекарство или достать его в адекватные сроки. И, конечно же, сложно не понять желание пациента купить оригинальный препарат вместо дженерика. Как быть в этих случаях и законна ли такая практика.

Разрешено все, что прямо не запрещено

В июле 2021 года приказом от 01.07.2021 №696н Минздрав изменил перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Из данного перечня Минздрав исключил «использование медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в интересах пациента, из иных источников финансирования (за исключением оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях)».

Таким образом, применение лекарственных препаратов, приобретенных пациентом или благотворительной организацией, сейчас не является нарушением в рамках медико-экономической экспертизы и основанием для отказа в оплате услуг страховыми организациями. Но подчеркнем: не является нарушением только с точки зрения норм по проведению контроля медицинской помощи в сфере ОМС.

Оплата введения препаратов, полученных от благотворительных организаций

С 2022 года в программе госгарантий определен ряд КСГ, по которым может осуществляться оплата введения препаратов, которые пациент получил от благотворительных организаций. Введение препаратов, купленных пациентом за личные средства, по какой-то причине в КСГ не вошло, более того, указано как исключение из случая. Речь идет об оплате «случаев введения медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в интересах пациента из иных источников финансирования (за исключением лекарственных препаратов, приобретенных пациентом или его представителем за счет личных средств)».

Оплата введения препаратов, купленных пациентом

Еще раз подчеркнем, что использование медицинской организацией лекарств, приобретенных за счет личных средств пациента, не вошло в КСГ и скорее всего не будет оплачено медицинской организации. Притом что такие случаи очевидно не могут кодироваться по вышеуказанным КСГ, так как они четко и ясно выведены за рамки. Из программы госгарантий невозможно сделать вывод о том, по каким же КСГ следует учитывать обсуждаемый кейс. Поэтому наше СМИ обратилось к регулятору с робкой надеждой прояснить истину.

Вопросы без ответов

Сетевое издание «Вместе против рака» направило письма в Минздрав и ФОМС с тремя, казалось бы, простыми вопросами:

  1. Какие КСГ допустимо использовать медицинской организации в тех случаях, когда пациент или иная организация, действующая в интересах пациента, предоставляет лекарственный препарат, приобретенный за счет личных средств, в медицинскую организацию?
  2. Какие источники финансирования подразумеваются под «иными источниками финансирования» в приказе №696н и программе госгарантий?
  3. Может ли медицинская организация отказать пациенту в использовании лекарственных препаратов, предоставленных пациентом, его представителем, организацией, действующей в его интересах, в случае приобретения лекарственных препаратов за счет личных средств?

К сожалению, ни на один из вопросов ответ по существу получен не был. В своих идентичных до запятой ответах ФОМСи Минздрав повторяют нудные положения программы госгарантий и перечисляют все те же ущербные КСГ, не позволяющие понять, как кодировать введение препаратов, приобретенных пациентом за счет личных средств. Кроме формальной переписи имеющихся норм, каких-либо разъяснений со стороны регулятора не последовало, несмотря на полуторамесячную просрочку ответа (прим.: Минздравом были критически нарушены сроки ответа на обращение, ФОМС ответил своевременно).

В очередной раз не разобравшись в сути вопроса, регуляторы под копирку резюмируют: «таким образом Программой определены КСГ, включающие исключительно расходы на введение лекарственных препаратов».

Иллюзия законности

Использование клиникой сторонних лекарственных препаратов связано с еще одним немаловажным аспектом. Когда больница закупает препарат, он попадает в систему мониторинга движения лекарственных препаратов, как того требует Федеральный закон от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». Но когда пациент сам покупает препарат, он выводится из обращения. Соответственно, когда в медучреждение попадает препарат, купленный пациентом самостоятельно, его невозможно поставить на учет в системе мониторинга, что нарушает требование законодательства. Кроме того, это не позволяет оценить, например, как хранился препарат до попадания в клинику.

Все это дает основания полагать, что действующая регуляторика довольно опасна: она создает иллюзию законности при отсутствии четкого порядка применения больницей «принесенных» лекарств. Тем более надо понимать, что использование сторонних лекарств (без идентификации продавца, без оценки условий хранения, без заведения препарата в систему мониторинга и др.) чревато квалификацией в качестве правонарушения по причине нарушения требований качества и безопасности при оказании медицинской помощи. Со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Аналогичная проблема возникает, когда препараты по льготе выдаются пациенту на руки, в то время как вводить их можно только в стационаре.

Приобретение лекарств благотворительной организацией выглядит проще с точки зрения правил мониторинга движения препаратов. В таких случаях на практике составляются трехсторонние соглашения между клиникой, поставщиком лекарств и благотворительным фондом. За собранные фондом средства в клинику поставляются лекарства, как поставлялись бы в случае их оплаты из бюджета ОМС.

Полумеры в полутьме

Чувствуя всю зыбкость ситуации, до определенного времени медработники скорой помощи отказывались вводить препараты, купленные самими пациентами. Это было еще одной проблемой, беспокоящей пациентское сообщество. Ситуация улучшилась, когда после долгой работы Всероссийского общества гемофилии Минздрав в 2018 году направил письмо «О совершенствовании оказания скорой медицинской помощи пациентам с наследственным дефицитом фактора свертываемости крови», где осторожно указал, что «…медицинские работники выездных бригад скорой медицинской помощи вправе оказать помощь пациенту при применении пациентом лекарственных препаратов, находящихся на хранении у пациентов».

Кроме того, что такое полуразрешение – не более чем полумера, оно, к сожалению, коснулось не всех групп пациентов, а только больных гемофилией – «в целях сохранения [их] жизни и здоровья».

Дорогое удовольствие

Чтобы понять масштабы самостоятельного приобретения противоопухолевых препаратов пациентами, мы оценили объемы покупок лекарств в аптеках страны за 2018–2022 годы. Ежегодно пациенты тратят на онкопрепараты около 3,5 млрд рублей, не считая закупок за рубежом. В 2022 году произошел резкий взлет – за январь-апрель в аптеках куплено онколекарств на общую сумму уже свыше 2,1 млрд рублей. Из общего объема почти половины стандартно приходится на инъекционные препараты, которые, по всей видимости, далее вводятся пациентам в медицинских организациях.

Думайте сами, решайте сами

Объем софинансирования онкологической программы только за счет личных средств пациентов составляет не менее 3,5 млрд рублей в год. Вклад благотворительных фондов очевидно в разы выше. Для начала это свидетельствует о недополучении пациентами по тем или иным причинам гарантированных законом лекарственных препаратов. Кроме того, существующая законодательная база не позволяет законно использовать такие препараты в стенах медицинской организации.

С одной стороны, использование препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в интересах пациента, более не считается нарушением с точки зрения законодательства о контроле медицинской помощи в сфере ОМС. С другой, это не устраняет всех проблем и не делает их использование правомерным, так как законного механизма применения таких лекарств по-прежнему нет.

Во-первых, нет алгоритма их учета в системе мониторинга движения лекарственных средств. Во-вторых, по-прежнему неясно, как кодировать лечение, если препараты приобретены пациентом или его представителем за счет личных средств. Соответственно, неясно, как получить возмещение таких затрат. КСГ под случаи закупки препаратов благотворительными организациями предусмотрены с 2022 года.

Представляется, что регулятор неслучайно ушел от ответов. Ответа нет, точнее, он такой – думайте сами, решайте сами, платите сами, а доказать вашу неправоту мы еще успеем.

Источник: “Вместе против рака”