Новости

А не пройти ли вам, или О направлении по форме №057/у

Правда ли, что любая медпомощь может оказываться только по направлению? Правда ли, что выписывать его нужно исключительно по форме 057/у-04? Эти вопросы давно беспокоят как врачей, так и пациентов. Рассказываем, в каких случаях направление действительно является обязательным и какая разница между направлениями на исследование и консультацию врача.

Нужно ли направление для первичной медико-санитарной помощи?

Если коротко – нет, для получения первичной медико-санитарной помощи1 (амбулаторная помощь врачей первичного звена) направление необязательно, причем не только по форме 057/у-04, но и по любой другой форме. Пациент имеет право самостоятельно выбрать медицинскую организацию и врача-терапевта (фельдшера). Это следует из базовых нормативных правовых актов2.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь (ПСМП) (амбулаторная помощь конкретных специалистов) взрослому пациенту может оказываться3 как при его самостоятельном обращении в медорганизацию (т. е. без направления), так и по направлению врача. Но ни в федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – федеральный закон №323-ФЗ), ни в приказе Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (далее – приказ №543н) не написано, что такое направление является обязательным. Аналогичные правила4 применяются при оказании ПСМП детям.

Излишества нехорошие

Но несмотря на то что федеральный закон №323-ФЗ и базовые федеральные приказы об оказании ПСМП не устанавливают обязательность направлений, отдельные акты такое направление все-таки требуют. Дело в том, что согласно ст. 21 федерального закона №323-ФЗ ПСМП может оказываться5 как по направлению, так и при самостоятельном обращении пациента в медорганизацию с учетом порядков оказания медицинской помощи. И проблема заключается в том, что эти порядки действительно вносят существенные коррективы. Так, онкопорядок6 устанавливает, что ПСМП оказывается врачом-онкологом по медицинским показаниям по направлению медработников в плановой форме.

На наш взгляд, такое категоричное требование является излишним – получается, что самостоятельно обратиться к онкологу для получения ПСМП невозможно, что противоречит положениям федерального законодательства.

Минздрав в своих разъяснениях по поводу организации центров амбулаторной онкологической помощи в субъектах РФ пошел еще дальше и рекомендовал регионам конкретную форму направления7 – разумеется, форму 057/у-04.

Однако в некоторых других порядках оказания медпомощи возможность самостоятельного обращения пациента за ПСМП все-таки предусмотрена8. Такое разнообразие формулировок в документах говорит о несистемности подхода к их составлению, создающей путаницу в ответе на вопрос, нужно все-таки направление или нет. Мы полагаем, что пациенты все-таки должны иметь возможность получить консультацию врача-специалиста и без направления.

Как суды решают проблему

Спор о необходимости направления нередко возникает и в судах. Например, в 2017 году Верховный Суд рассмотрел дело о праве медорганизации возместить расходы за медпомощь, предусмотренную программой ОМС, в случае самостоятельного обращения граждан за такой помощью. Спор был решен в пользу клиники. Суд посчитал9, что «застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления».

Также Верховный Суд указал на то, что застрахованные лица при обращении в медорганизацию обязаны10 предъявить полис ОМС (исключение: случаи оказания экстренной медпомощи). Из этого следует, что пациенты не должны предъявлять направление или иной документ для получения медпомощи в рамках программы ОМС.

К аналогичному мнению пришли суды и в деле Клиники доктора Ласкова против ТФОМС Московской области, который не оплачивал медорганизации счета за медпомощь, оказанную иногородним пациентам. ТФОМС при этом ссылался в том числе на отсутствие у них направления по форме 057/у-04. Суды трех инстанций не согласились с этим доводом, указав, что для ПСМП (которую и оказывала клиника) направление не нужно.

Сама форма 057/у-04 «Направление на госпитализацию, обследование, консультацию» утверждена почти два десятка лет назад приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».

Нужно ли направление на диагностические исследования?

Вопрос с консультациями врача и положениями порядков мы разобрали, но другое дело – инструментальные исследования. Мы считаем, что для их проведения направление действительно необходимо.

Рассмотрим логику Верховного Суда11 при вынесении решения по вопросу необходимости направления на эндоскопические исследования. Он указал, что, поскольку «эндоскопическое исследование является инвазивным», а значит, «имеющим процент осложнений, опасных для жизни», оно «не может быть выполнено исключительно по желанию пациента». Суд подчеркнул также, что образования и квалификации пациента недостаточно для того, чтобы «без консультации врача… определить характер и объем эндоскопической процедуры». Именно поэтому для такого исследования необходимо направление или запись в листе назначений (в случае оказания стационарной помощи).

Выводы Верховного Суда можно распространить и на иные виды инструментальных исследований. Тем более что некоторые другие правила, в частности правила проведения рентгенологических и ультразвуковых исследований, содержат идентичные положения12 о необходимости наличия направления.

Иначе решен вопрос с направлением на лабораторные исследования: они могут проводиться13 при самостоятельном обращении пациента без оформления направления в рамках оказания платных медицинских услуг. Возможно, регулятор установил такие «послабления» из-за того, что, как правило, лабораторные исследования – это менее инвазивные процедуры, не несущие угрозы здоровью пациента.

Требуется ли направление для специализированной медицинской помощи?

Для получения специализированной медпомощи (стационарной) (СМП) направление является обязательным, в том числе для лечения в федеральных медицинских организациях. Это прямо следует из документов14, регулирующих данную сферу. Исключением будут случаи, когда пациенту оказывается СМП в экстренной или неотложной форме.

Несмотря на обязательность самого направления, требования к его форме в законодательстве не закреплены. Необходимо только, чтобы направление на госпитализацию было:

  • оформлено лечащим врачом на бланке медорганизации (написано разборчиво от руки или в печатном виде);
  • заверено личной подписью и печатью лечащего врача;
  • содержало все нужные сведения (ф. и. о. пациента, код диагноза, профиль СМП и т. д.).

Выбор клиники для получения СМП в плановой форме за пределами региона проживания тоже происходит по направлению15. Его выдает лечащий врач медорганизации, выбранной пациентом за пределами своего региона для получения ПСМП. Форма такого направления не определена.

Но на практике для оказания СМП медорганизации обычно требуют направление по форме 057у-04. И отдельные региональные акты содержат нормы16 об обязательности использования именно этой формы.

Таким образом, вопрос о форме направления остается открытым. Хотя базовые акты (федеральный закон №323-ФЗ, приказ Минздрава от 02.12.2014 №796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи») не предписывают какую-либо конкретную форму как обязательную, в других актах необходимой названа форма №057у-04. Отметим, что пока это в судах не оспаривалось.

Короче, Склифосовский!

  1. Согласно федеральному закону №323-ФЗ и приказу №543н для получения первичной медико-санитарной помощи (амбулаторной) направление необязательно.
  2. Первичная специализированная медико-санитарная помощь может оказываться как по направлению врача, так и при самостоятельном обращении гражданина в клинику с учетом порядков оказания медицинской помощи.
  3. Отдельные порядки оказания медицинской помощи требуют направление для получения консультации врача-специалиста, что представляется излишним.
  4. Некоторые правила проведения диагностических исследований содержат аналогичные нормы об обязательности направления: Верховный Суд считает это допустимым из-за инвазивного характера отдельных исследований.
  5. Для получения специализированной медицинской помощи (стационарной) направление является обязательным за исключением экстренных и неотложных случаев.
  6. Конкретная форма направления в базовых актах не установлена.
  7. Однако отдельные региональные акты содержат положения об обязательности использования именно формы 057у-04.

Примечания:

1

Вид медицинской помощиУсловия ее оказания
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь (оказывается медработниками со средним медобразованием)Амбулаторные условия и условия дневного стационара
Первичная врачебная медико-санитарная помощь (оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами))Амбулаторные условия и условия дневного стационара
Первичная специализированная медико-санитарная помощь (оказывается врачами-специалистами)Амбулаторные условия и условия дневного стационара

2 – Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».

3 – Положение закреплено в ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и п. 21 приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».

4 – Согласно п. 14 приказа Минздрава России от 07.03.2018 №92н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям», несовершеннолетние могут получить ПСМП по направлению медработников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении ребенка (его законного представителя)».

5 – Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» содержат важное разночтение в этой части. В приказе нет указания на «учет порядков»: ПСМП «оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию». И точка.

6 – Приказ Минздрава России от 19.02.2021 №116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях».

Кстати, старый онкопорядок (приказ Минздрава России №915н) не содержал таких императивных формулировок, но нес аналогичный смысл. Было установлено, что при подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания он направляется на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкокабинет, первичное онкоотделение для оказания ПСМП. Консультация в них должна была проводиться не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.

7 – «Направление на консультацию (форма №057-У …) к врачу-онкологу Центра формируется врачом, заподозрившим ЗНО у пациента, в региональной медицинской информационной системе…» 

8 – Например, ПСМП по профилю «челюстно-лицевая хирургия» оказывается по медпоказаниям при самостоятельном обращении пациентов либо по направлению врачей-специалистов (приказ Минздрава России от 14.06.2019 №422н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия»).

9 – Определение Верховного Суда РФ от 25.10.2017 №305-ЭС17-15050 по делу №А40-122135/2016.

10 – В силу ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

11 – Верховный Суд рассматривал нормы Правил проведения эндоскопических исследований, утвержденных приказом Минздрава России от 06.12.2017 №974н, которые устанавливают, что исследование проводится на основании записи в листе назначений (в случае оказания стационарной помощи) или направления на эндоскопическое исследование (в случае оказания амбулаторной помощи или стационарной, оказываемой в другой медорганизации).

Суд решил, что данные нормы не обременяют пациентов, а закрепляют обязанность лечащего врача (фельдшера, акушерки) соответствующим образом оформить направление на эндоскопическое исследование или сделать запись в медкарте стационарного больного.

12 – В соответствии с приказами Минздрава России от 09.06.2020 №560н «Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований» и от 08.06.2020 №557н «Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований» рентгенологические и ультразвуковые исследования проводятся на основании направления или записи в листе назначений.

13 – Приказ Минздрава России от 18.05.2021 №464н «Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований».

14 – В соответствии с приказом Минздрава от 02.12.2014 №796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» для получения СМП в плановой форме выбор медорганизации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае выявления медпоказаний для оказания СМП он оформляет выписку из меддокументации пациента и направление на госпитализацию.

15 – Приказ Минздрава от 21.12.2012 №1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

16 – Например, направление на госпитализацию ребенка с нейрохирургическим заболеванием в плановой форме оформляется лечащим врачом по форме 057/у-04 (распоряжение Минздрава Московской области от 06.09.2019 №82-Р «Об утверждении Порядка организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи детям по профилю “нейрохирургия”, детскому населению Московской области»).

Источник: ИАИ “Вместе против рака”

Рак и противоопухолевая терапия во время беременности не влияли на здоровье ребенка

Выявление онкологических заболеваний и проведение химиотерапии во время беременности не влияли на смертность детей. Риск появления врожденных пороков развития, соматических и психических заболеваний у детей после родов также не повышался.

Онкологические заболевания, выявленные во время беременности, и внутриутробное воздействие химиотерапии не влияли на отдаленную заболеваемость и смертность детей, показало исследование ученых из Национального госпиталя Копенгагена Rigshospitalet. Результаты опубликованы в Journal of Clinical Oncology.

Анализ с учетом факторов риска показал, что выявление рака во время беременности не влияет на вероятность общей летальности, пороков развития, соматических и психических заболеваний у детей (отношение риска составило 0,8). Внутриутробное воздействие химиотерапии также не повышало вероятность смерти и других неблагоприятных клинических исходов у детей после родов.

Ученые проанализировали данные Национального реестра Дании с 1978 по 2018 год и выявили 2,5 млн живорожденных детей. Онкологические заболевания у матери во время беременности обнаружили в 690 случаях (0,03%).

Внутриутробному воздействию химиотерапии подверглись 42 из 378 детей, рожденных с 2002 по 2018 год у женщин с онкологическими заболеваниями, которые диагностировали во время беременности.

Ученые оценивали общую летальность, частоту развития соматических и психиатрических заболеваний. Наблюдение длилось с рождения до появления неблагоприятного клинического исхода или до конца 2018 года.

Источник: Медвестник

Критерии качества медицинской помощи – компромисс между клиническими рекомендациями и возможностями системы

27 июня в рамках сессии по заявкам VIII Конференции им. М.Л. Гершановича на форуме «Белые ночи 2022» Виталий Владимирович Омельяновский, д.м.н., профессор, генеральный директор ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России рассказал о формировании критериев качества медицинской помощи и ответил на вопросы участников сессии.

Критерии качества являются основной частью клинических рекомендаций, которая утверждается и вывешивается на Рубрикатор клинических рекомендаций. С этой точки зрения смысл критериев качества – в возможности проверки качества оказания медицинской помощи.

Рассматривая нормативно-правовые акты, регулирующие экспертизу качества медицинской помощи (Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральный закон № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказ Минздрава России № 231н от 19.03.2021 «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»), и специалисты, проводящие лечение, и проверяющие нередко сталкиваются со сложностями и недопониманием.

Согласно клиническим рекомендациям, критерии качества формируются на основе тезисов:

  • для заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний);
  • как медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики;
  • как медицинские показания и противопоказания к медикаментозной или немедикаментозной терапии, диетотерапии, обезболиванию, иным методам лечения;
  • как медицинские показания и противопоказания к медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению;
  • как медицинские показания и противопоказания для профилактики и диспансерного наблюдения.

Критерии качества медицинской помощи ориентируются на три контентных направления и могут быть содержательные, временные (содержательные + сроки), результирующие. Сегодня содержательные и временные критерии доминируют в критериях качества, поскольку вся экспертиза качества медицинской помощи в большей степени ориентирована на оценку процессных показателей, а не результирующих.

Критерии качества формулируются по методу SMART и они должны быть:

  • конкретные, чтобы исключить сложность толкования;
  • измеряемые, т.е. должны определенно, исключая двойное толкование, отражать выполнение той или иной процедуры, того или иного метода лечения, диагностики и т.д.;
  • достижимы для регионов, т.е. реалистичны и для региональных учреждений, если они оказывают помощь по тому профилю, по тем заболевания, по которым идет проверка;
  • релевантны для конкретного заболевания и целей экспертизы качества медицинской помощи;
  • ограничены по времени (например, стационарный случай привязывается ко времени нахождения больного в этих условиях, а амбулаторный может быть привязан к году лечения).

Сегодня Центром экспертизы и контроля качества медицинской помощи проводится работа над:

  • унификацией подходов среди разных профилей;
  • сокращением числа неспецифичных критериев качества;
  • сокращением излишних критериев качества, не входящих в минимальный объём оказания медицинской помощи;
  • объединением критериев качества в случае их дублирования;
  • добавлением критериев качества на те этапы медицинской помощи, которые не были представлены.

Процесс формирования критериев качества происходит следующим образом. На основе тезис-рекомендаций, которые изложены в тексте клинических рекомендаций, разработчики клинических рекомендаций формируют критерии качества в соответствующем разделе. Они проходят согласование главными внештатными специалистами совместно с Минздравом. Эту работу организует Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи. Задача Центра – сделать так, чтобы система разработки критериев качества по всем дисциплинам, всем профилям, всем заболеваниям носила систематический и единообразный характер.

  • Клинические рекомендации – это идеология лечения, а критерии качества –компромисс между клиническими рекомендациями и возможностями системы.
  • Входит ли в оценку критериев качества оценка проведения сопроводительной терапии? Согласно тезисам, на основе которых формируются клинические рекомендации, будь то сопутствующая терапия, таргетная терапия, иммуносупрессивная терапия, любая другая терапия – это может быть предметом для включения в критерии качества медицинской помощи.
  • Если пациент прошел лечение онкологического заболевания в федеральном центре, а впоследствии по прибытии домой у него развивается какой-либо инфекционный процесс или другие осложнения, то ему необходимо пройти лечение по месту жительства у профильного специалиста. Разумеется, желательно, чтобы по месту жительства также присутствовал врач-онколог, который может оказать необходимую медицинскую помощь пациенту.
  • Процесс разработки критериев качества медицинской помощи должен носить рациональный и взвешенный характер.

Источник: Петербургский международный онкологический форум Белые ночи 2022

Как использовать препараты, закупленные пациентом: юридическое сопровождение

На онкофоруме «Белые ночи 2022» в рамках VIII Конференции им. М.Л. Гершановича эксперты отвечали на заранее присланные юридические вопросы. О том, как использовать препараты, закупленные пациентом или его родственником и какое юридическое, документальное сопровождение в этом случае должно быть, рассказал к.ю.н. Дмитрий Геннадьевич Бартенев, адвокат, руководитель правозащитной практики Адвокатского бюро Onegin Group.

– Риски, связанные с использованием препаратов, полученными медицинскими организациями из внешних источников, в том числе приобретенными самим пациентом или его родственником, с точки зрения оплаты медицинской помощи по системе ОМС – важный и актуальный вопрос.

В соответствии с нормами Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», предусматривающими, что в соответствии с базовой программой ОМС, утверждаемой правительском РФ, и соответствующими территориальными программами, принимаемыми в субъектах РФ, обеспечение лекарственными препаратами при оказании застрахованным лицам медицинской помощи в условиях дневного стационара или в стационарных условиях гарантируется государством за счёт средств ОМС, то есть бесплатно для пациента, если эти препараты включены в соответствующий перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

В системе ОМС предусмотрен ряд процедур, которые обеспечивают контроль за оказанием медицинской помощи на предмет объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, для обеспечения соблюдения прав пациентов и недопустимости использования привлечения личных средств пациентов для оказания той медицинской помощи, которую государство гарантирует в рамках ОМС.

Такие процедуры закреплены в Приказе Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», действующем в настоящее время.

В Приложении, утверждённом данным Приказом Минздрава № 231н, в их действующей редакции, закреплено положение, которое можно истолковать как право медицинской организации при оказании медицинской помощи использовать лекарственные препараты, которые предоставляются самим пациентом.

И здесь Минздрав РФ, как регулятор, пошёл по пути – «что не запрещено – то можно».

Поскольку в ранее действующей редакции этого Приказа – до марта 2021 года, когда были внесены изменения, являлось нарушением финансовой составляющей деятельности медицинской организации в рамках ОМС, если допускалось использование  препаратов, приобретенных самим пациентом или иной организацией, которая действует в интересах пациентов. Если медицинская организация применяла лекарственные препараты, предоставленные пациентом или иным лицом, в том числе юридическим, в интересах пациента, то она могла понести ответственность в виде применения штрафного коэффициента 0,5 при оплате медицинской помощи в рамках ОМС, то есть фактически – наполовину снижалось возмещение, которое предоставляется в рамках тарифного соглашения.

Но в действующей редакции данное ограничение было исключено, значит, Минздрав допускает возможность использования медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных самим пациентом. Именно это и являлось целью изменений в приказе 231н.

Но если мы посмотрим на текст этого Приказа, его действующую редакцию, то приобретение пациентом лекарственного препарата, который был назначен врачом и если этот препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших, то это, безусловно, является нарушением, поскольку такие препараты должны быть обеспечены медицинской организацией в условиях дневного стационара или стационарного лечения за счёт средств ОМС, и недопустимо ссылаться на их отсутствие и т.д.

Но, если речь идёт о препаратах, которые не включены в этот перечень, то формально допускается их использование в рамках стационарного лечения, если они предоставлены пациентом или иной организацией, которая действует в интересах пациента.

При этом я убеждён, что решение о применении таких препаратов должно основываться не только на клиническом решении лечащего врача, а должно быть подтверждено решением врачебной комиссии, оформленное протоколом. То есть не одним врачом, который скорее принимает решение о клинической необходимости применения препарата с точки зрения медицинской составляющей.

Здесь необходимо юридически значимое решение врачебной комиссии, которое подтверждает, что с использованием механизма, предусмотренного Минздравом, возможно получение медицинской организацией препарата, приобретённого самим пациентом.

Порядок и процедура легализации использования конкретных препаратов по-прежнему вызывает много вопросов. Потому что, когда препараты предоставляются, допустим, специализированной организацией, имеющей лицензию на транспортировку  лекарственных препаратов, это позволяет проверить и гарантировать всю цепочку оборота лекарственного средства, включая соблюдение условий их хранения, транспортировки и т.д. и облегчает работу медицинской организации, позволяет снять риски, связанные с возможными претензиями, как самого пациента, так и контролирующих органов. То пациент такой лицензии не имеет, и это ставит перед нами вопрос, каким образом легально в условиях стационара такие препараты могут быть использованы.

Судебной практики по этому поводу нет. Но мы понимаем, что использование препаратов, требующих определённых условий оборота, возлагает на медицинскую организацию соблюдение и совершение определённых действий.

Одной из рекомендаций может быть, что помимо решения врачебной комиссии, которое, скорее, направлено на обоснование необходимости использования такого препарата, нужно обеспечить и локальный порядок принятия лекарственных препаратов от пациентов и, возможно, предусмотреть процедуру опосредованного их получения. То есть, условно говоря, получать не из рук пациента, а за счёт того, чтобы пациент обеспечивал только финансовую составляющую этого механизма, а непосредственно поступление лекарственных препаратов, их учёт и хранение медицинской организацией осуществлялось бы путём привлечения специализированной организации, которая имеет соответствующую лицензию, позволяющую обеспечить легальный оборот лекарственных препаратов.

При этом целесообразно в медицинской карте сделать отметку  о том, что эти препараты поступили на баланс организации с последующей передачей в аптеку для того чтобы передать их конкретному пациенту или медицинскому работнику, который будет обеспечивать их введение.

Несмотря на практическую сложность, связанную с использованием медицинской организацией в рамках стационарного лечения препаратов, которые приобретаются самим пациентом, всё-таки надо исходить из намерения регулятора (Минздрава) обеспечить использование некоего финансового участия пациента в лечении путём либо оплаты этих препаратов из собственного кармана, либо поиска внешних источников финансирования.   

Поэтому медицинская организация должна стремиться предусмотреть максимально разумный механизм получения этих препаратов, а не отказываться от такого сотрудничества с пациентом, когда он имеет соответствующие финансовые ресурсы, только потому, что это может повлечь ответственность со стороны возмещения по системе ОМС.

Раз регулятор этот механизм предусмотрел, значит, очевидно, что  он предполагает, что определённое бремя и риски использования этих препаратов несёт сам пациент, который допускает их приобретение и использование в собственном лечении.

В отношении препаратов, которые не включены в перечень жизненно важных, возникает вопрос: нет ли обязанности у медицинской организации при оказании медицинской помощи в стационарных условиях запускать процедуру приобретения этого препарата через госзакупки с использованием механизма приобретения этого препарата, если он пациенту показан.

И получается, с одной стороны, есть возможность использовать препарат, который не входит в этот перечень за счёт механизма его приобретения самим пациентом, а, с другой стороны, по-прежнему, никто не отменял обязанность стационара обеспечить приобретение лекарственных препаратов за счёт экстренной закупки. Поэтому теоретически здесь возможны претензии со стороны пациента.

В отношении препаратов, которые включены в перечень жизненно важных, определённо недопустимо, чтобы пациент их предоставлял. Но скажу с точки зрения практикующего адвоката, с одной стороны есть риск, связанный с неполучением возмещения стоимости лечения по ОМС, а с другой стороны – есть риски для здоровья. И если медицинская организация говорит пациенту, что ему показан такой препарат, но мы у вас его не возьмём и не разрешим вам его приобрести, потому что он входит в перечень жизненно важных, а состояние пациента ухудшается, то риски здоровья пациента перевешивают в данном случае все иные риски. И если пациент скажет, что я готов был его сам приобрести, а вы отказали мне в приобретении за счёт собственных средств, ссылаясь на регулирование в рамках ОМС, то, безусловно, могут быть претензии к медицинской организации из-за последующего ухудшения здоровья пациента, прогноза, причинения вреда здоровью и т.д. Здесь риск получения иска, вытекающего уже из некачественной медицинской помощи. И это самостоятельные риски. Решение в такой ситуации нужно принимать, исходя из баланса этих интересов.

Источник: Петербургский международный онкологический форум Белые ночи 2022

Новый порядок прохождения медико-социальной экспертизы: что меняется в установлении инвалидности

С 1 июля 2022 года начинает действовать новый порядок прохождения медико-социальной экспертизы (МСЭ). Еще в поликлинике можно будет выбрать, как проходить МСЭ – очно или заочно. Благодаря электронному взаимодействию больше не нужно приносить справки и документы, данные будут передаваться между учреждениями МСЭ и медицинскими организациями в электронном виде, а результаты экспертизы поступят в личный кабинет на портале Госуслуги.

«Новый порядок установления инвалидности позволит максимально упростить эту процедуру, сделать этот процесс понятным и прозрачным. Мы совместно с Минздравом установили необходимый перечень обследований для прохождения МСЭ – теперь сразу ясно какие обследования нужны для экспертизы. Это позволит избежать возвратов на дообследования. При прохождении медицинских обследований еще в поликлинике гражданин сможет выбрать – как он хотел бы пройти экспертизу: очно или заочно. Вне зависимости от выбранной формы, человеку не надо передавать справки, а результаты экспертизы поступят в личный кабинет портала Госуслуги. По желанию гражданин сможет также получить эти документы в бумажном виде», – отметил глава Минтруда России Антон Котяков.

Как будет проходить медико-социальная экспертиза.

1. Для проведения медико-социальной экспертизы гражданину необходимо обратиться в поликлинику (государственную либо частную) для прохождения диагностики здоровья и оформления направления на МСЭ. Направление – это специальная форма документа, которую составляют специалисты медицинской организации где содержатся полные сведения о состоянии здоровья, проведённых обследованиях, а также о выбранных гражданином удобной форме прохождения экспертизы, способах получения документов и уведомлений. В случае отказа медицинской организации в направлении на МСЭ выдается заключение врачебной комиссии. Решение можно обжаловать в региональном или федеральном Минздраве, либо в Росздравнадзоре.

2. В поликлинике гражданин определяет:

  • Удобную форму проведения медико-социальной экспертизы – как проходить экспертизу: очно, посетив бюро МСЭ, или заочно на основе медицинских документов.
  • Удобный способ получения информации об этапах процедуры и результатов экспертизы – как получать уведомления и документы: в личном кабинете на портале Госуслуги, лично в учреждении МСЭ или почтой.

3. Поликлиника самостоятельно передает направление на медико-социальную экспертизу в учреждение МСЭ и уведомляет об этом гражданина. Гражданину больше не нужно самостоятельно передавать справки в МСЭ, записываться на прием. Все сведения будут передаваться в бюро МСЭ поликлиникой или больницей, где человек проходил лечение. Для того, чтобы избежать возвратов на дообследование, совместно с Минздравом России был определен исчерпывающий перечень данных, который необходимо представить для проведения медико-социальной экспертизы.

4. Учреждение МСЭ регистрирует направление, уведомляет гражданина о получении направления и начинает проведение медико-социальной экспертизы.

5. Бюро МСЭ проводит экспертизу:

  • Если гражданин выбрал очный формат – пройти экспертизу можно лично в бюро, либо по месту нахождения (если он не может явиться в бюро по состоянию здоровья, в стационарном учреждении социального обслуживания, в исправительном учреждении, в медицинской организации, оказывающей помощь в стационарных условиях). Решение будет вынесено на основании медицинских документов – приносить документы не нужно. Все данные поступят в бюро МСЭ из медорганизации. Также очный формат обязателен в исключительных случаях – например, когда нужно применять специальное диагностическое оборудование МСЭ. Во всех остальных ситуациях гражданин сможет выбрать заочный формат.
  • Если гражданин выбрал заочный формат – экспертиза проводится на основании тех документов, которые медицинское учреждение передаст в бюро МСЭ. Также заочно можно пройти МСЭ в случае обжалования гражданином решения бюро, главного бюро, контроля и консультации в главном бюро, федеральном бюро.

6. По итогам медико-социальной экспертизы гражданин получает результаты проведения экспертизы (сведения поступают в личный кабинет на портале Госуслуги, справка – по выбору гражданина – направляется по почте или выдается в бюро МСЭ), а также индивидуальную программу реабилитации или абилитации (по выбору гражданина: на портале Госуслуг, лично в бюро МСЭ, почтой).

Напомним, с весны 2020 года действовал упрощенный временный порядок признания гражданина инвалидом и продления ранее установленной инвалидности, который позволял исключить личное участие гражданина. Если инвалидность оформлялась впервые, то определение группы и составление индивидуальной программы реабилитации осуществлялась на основании медицинских документов. Для тех граждан, кому инвалидность была установлена ранее, в период действия временного порядка она автоматически продлялась вместе с программой реабилитации.

Источник: Минтруд России