Академик Константин Викторович Лядов – о системе реабилитации онкопациентов
В последние годы одним из главных критериев эффективного лечения в онкологии стало не только выживаемость пациента, но и его качество жизни после проведенной терапии. Проблеме реабилитации пациентов после онкологического заболевания была посвящена отдельная сессия на VIII Петербургском международном онкологическом форуме «Белые ночи 2022», на которой выступали ведущие эксперты нашей страны.
О противопоказаниях к реабилитации у онкобольных, которые сохраняются в головах многих врачей, кому и зачем нужна онкореабилитация, рассказал известный хирург и реабилитолог, руководитель многопрофильного медицинского центра «Клиники Лядов», академик РАН Константин Викторович Лядов.
– Константин Викторович, как вы оцениваете качество реабилитации онкопациентов в нашей стране? Насколько она доступна?
– В регионах ситуация разная. Реабилитация в онкологии по-разному организована и соответственно имеет разную степень доступности для пациентов. Если мы говорим о больших городах, где есть крупные онкодиспансеры, научные учреждения, имеющие давнюю историю реабилитации онкологических больных в рамках протоколов исследований, то здесь, конечно, ситуация неплохая. Москва, Московская область, Петербург… Тут существует, пока еще далеко не абсолютная, но все-таки возможность у пациента обратиться за реабилитацией и получить ту помощь, на которую он рассчитывает.
Если мы говорим о регионах, где в онкодиспансерах исторически не существует реабилитационного отделения, где врачи-онкологи, врачи общей практики не ориентированы на то, как можно помочь пациенту, то здесь ситуация плачевная. Поэтому наша задача – сделать так, чтобы реабилитация для онкологических больных была возможна везде в нашей стране.
– После включения в систему ОМС двух клинико-статистических групп (КСГ) для оплаты реабилитационных мероприятий (при последствиях лучевой терапии и после мастэктомии) появилось больше возможностей для масштабирования технологий реабилитации онкологических больных в системе здравоохранения?
– Во-первых, КСГ внесены в существующие рамки финансового норматива. Во-вторых, они узко направленные. Что такое мастэктомическая реабилитация в амбулаторном режиме? Это третий этап. Получается, что в рамках второго этапа больнице неинтересно это делать. Далее, мы говорим, что открывается отделение реабилитации, но как оно будет финансироваться, за счет чего? Последствия лучевой терапии до сих пор не конкретизированы. Нет конкретики – нет тарифа. Поэтому невозможно этим заниматься.
Но все-таки первые шаги сделаны. С каждым годом мы чуть глубже заходим в эту систему. К примеру, по сравнению с прошлым годом даже появление конкретных мастэктомических рекомендаций в амбулаторном режиме уже позволяет, по крайней мере учреждениям амбулаторного звена, начинать таких пациентов принимать. Здесь тоже есть свои нюансы. Для того, чтобы принимать таких пациентов, учреждения должны иметь лицензию не по ЛФК и физиотерапии, а именно по медицинской реабилитации, то есть полностью соответствовать требованиям нового Порядка организации медицинской реабилитации. Это не всегда легко. Но сейчас в рамках программы по реабилитации массово по стране происходит дооснащение медицинских учреждений. Я надеюсь, что в обозримом времени учреждения, в том числе амбулаторные, получат необходимое для реабилитации пациентов оснащение. И тогда лицензия по медицинской реабилитации будет обоснованно получена, что позволит полноценно реализовать КСГ.
– На онкологическом форуме «Белые ночи 2022» вы говорили, что в реабилитации онкопациентов важна роль врача первичного звена. Что вы имели в виду?
– Приведу простой пример. Пациентка через шесть лет после операции приходит на консультацию с некими жалобами к гинекологу в женскую консультацию. Но он, как и большинство гинекологов в нашей стране, скажет ей – ой, у вас был рак, вам ничего нельзя. Поэтому мы должны таких врачей ориентировать на то, что реабилитация не просто возможна для онкологических больных, а необходима.
Другой вопрос – организационный. Такого пациента примут в рамках подушевого норматива, либо как? Вот мы рассказываем о моментах лечения – низкоинтенсивная лазеротерапия, электростимуляция, упражнение Кегеля и т.д. – это все некая структура, которая лечит. Но где? Как? В рамках какого тарифа? Этот тариф подойдет под мастэктомическую реабилитацию или эксперт фонда ОМС скажет – нет, мы только про лимфостаз.
Поэтому наша встреча на Петербургском международном онкологическом форуме «Белые ночи» крайне полезна, потому что мы сегодня переходим на другой этап. От этапа «легализации» в нашей стране методов физической реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры как полноправных методов реабилитации онкологических больных до этапа практической реализации – а как это должно делаться? Мы знаем, что это помогает, а теперь мы должны весь этот реабилитационный комплекс внедрить в существующую модель здравоохранения, которая пока не очень к этому готова.
У нас вся модель реабилитации была ориентирована на нейрореабилитацию, немного на кардиологию, травматологию. Для онкологии система реабилитации не была готова вообще, потому что не было клинических рекомендаций. Как можно финансово готовить систему, если от врачей не было подтверждения, что должна проводиться реабилитация онкопациентов. Сейчас, наконец, подтверждение врачей получено и система начала реализовываться – с помощью нормативов. Кроме того, мы начали выходить на врачей других специальностей – кардиологов, эндокринологов. Врачи, которых 15-20 лет назад учили, что онкология – это противопоказание ко всему, впервые услышали о том, что электро-, магнитотерапия, некоторые виды лазерного излучения, даже массаж и санаторно-курортное лечение показаны для некоторых видов онкологии, а не противопоказаны.
– Если врач считает, что онкологическому пациенту «ничего нельзя», то как самому пациенту понять, что ему все-таки можно?
– Все годы считалось, что загорать нельзя, отдыхать на море уже никогда нельзя, физиотерапию нельзя… Мы нередко сталкиваемся с отказами пациентов от целого ряда физиопроцедур, которые могли бы им помочь, потому что они считают, что это будет для них вредно. Но мы понимаем, что проблемы канцерогенеза вряд ли связаны с тем, что человек съездил на море или какое-то время находился под открытыми лучами солнца. Эти факторы явно не противопоказание. Иначе у нас все пациенты из южных регионов поголовно болели бы раком. Поэтому сейчас в клинических рекомендациях при некоторых нозологиях уже разрешено находиться на солнце, и этот список наверняка будет продолжен.
– Когда нужна реабилитация – только после лечения?
– Здесь очень сложный вопрос понятийного характера. Если мы говорим про нейропатию, то это реабилитация или лечение нейропатии? Если мы говорим про реабилитацию после лучевой терапии, то мы же пациента по сути лечим. Мне кажется, что нам более активно нужно говорить с теми, кто отвечает за тарифы о том, что целый ряд процедур надо включать в лечебный КСГ, а не в реабилитационный. Это вопрос смежных специальностей, потому что часть проблем, возникающих у пациентов, должны решать врачи –гастроэнтерологи, эндокринологи, флебологи, а не только онкологи и реабилитологи.
– Какие методы восстановления онкопациентов сегодня считаются эффективными?
– Все методы (магнитотерапия, лазеротерапия, электротерапия), которые мы применяем, хорошо известны десятки лет и они не сильно изменились со временем. Меняется, скажем так, гарнитура прибора, но суть физики осталась прежней – к примеру, появилась высокоинтенсивная магнитотерапия. Другое дело, что совсем с недавнего времени мы стали эти широко известные методы открыто и активно применять в реабилитации онкологических больных. В клинических рекомендациях Минздрава только пару лет назад появились разделы реабилитации для онкопациентов, и мы смогли четко сказать онкологам, что теперь пациентов можно отравлять к нам, к реабилитологам, не только в рамках научных протоколов, как раньше.
Наверняка, будут появляться новые методики, но основа остается классической – физиотерапия, ЛФК, работа психолога. Это методы, которые применяют специалисты разных специальностей – если мы почитаем клинические рекомендации, то увидим, что реабилитация для пациентов с опухолями нервной системы проводится также, как для неврологических больных. Кажется, ничего нового. Но для системы реабилитации онкопациентов это огромный прорыв, потому что еще четыре года назад врачи не рискнули бы проводить электростимуляцию пациенту после удаления глиобластомы головного мозга. Сейчас это разрешено.
Источник: Петербургский международный онкологический форум Белы ночи
